作者：邓碧凡 汤伟光 王丽婷 黄祖奇 李胜江 廖佩娟
来源：《管理观察》2019年第18期
摘要：医联体建设是推动优质医疗资源下沉的一种非常好的方式，广西贺州市人民医院与富川瑶族自治县人民医院于2018年5月结成紧密型医联体关系，并选派五位医生长驻，通过采取响应、领导重视，管理讲座、提高水平，综合施策、培养人才，提高技术、病人受益，双向转诊、同质管理，调整绩效、显示公平，优化流程、提高效率，院后隨访、病人满意等方面措施，助推了富川瑶族自治县人民医院医疗水平的提升。它的经验，对医联体建设有一定的借鉴和参考意义。
关键词：医联体;建设;优化流程;经验
中图分类号：R197.1 文献标识码：A
医联体是医疗联合体的简称，是不同层级医疗机构组成的，以医疗资源整合为目的的卫生服务，提供居民健康管理的统一体，将优质资源下基层，提升基层医疗机构的实力，并借助上下级医疗机构之间的密切联系，促进分级诊疗及双向转诊的实现。在国家制定的框架下如何做好医联体建设，如何让下派医务人员发挥其主观能动性、提高基层医院医疗技术和管理水平，是目前医联体建设的重点和难点问题。
贺州市人民医院是市属三级综合医院，开放床位1500张，年门诊量100多万人次，住院病人量约6万人次，在职员工约1500人，有中高级专业技术人员500多人。富川瑶族自治县人民医院是国家级贫困县的二级综合医院，离贺州市区直线距离约60KM，全程高速可达，高速路车程约1小时，拥有员工300余人，开放床位300余张，门诊量10余万人次，年住院病人1万余人。2018年5月，贺州市人民医院与富川瑶族自治县人民医结为紧密型医联体，贺州市人民医院派出五名专家长驻富川瑶族自治县人民医院，经过4个月的运行，取得了一些经验及成绩。据统计，两院开展医联体建设以来，9月份与5月份对比：五官科住院人次增长110.4%、手术室手术台次增长36.24%、外二手术台次增长68.18%、无痛胃肠镜人次增长265.6%，见图1。
1响应，领导重视
贺州市人民医院成立了以院长为组长的紧密型医联体领导小组，下派的五人团队均是医院的年轻骨干，其中主任医师1名、副主任医师3名、主治医师1名，包括1名院领导和3名科室领导。富川瑶族自治县人民医院也成立了以院长为组长的紧密型医联体领导小组对接工作，并任命五名贺州市人民医院下派人员为院、科室领导职务，其中一名常务副院长、一名副院长并兼任科主任，两名科主任，一名科副主任。
2管理讲座，提高水平
由于富川瑶族自治县人民医院一些部门领导及科主任护士长大部分来源于医生及护士，没有经过专业的管理知识培训，普遍管理知识水平欠缺。我们采用如下方法提高管理水平：
第一，管理学讲座的方式。主要以院长及各副院长为主要演讲者，开展学习管理学方面的内容，主要包括：如何使用管理学工具（PDcA循环、头脑风暴等）、高效能人士的七个习惯，以刘润五分钟商学院为载体，从个人高效能养成、学习能力、逻辑思考力、演讲能力、沟通能力等不同专题进行集中演讲，让医院的中层及以上干部学习管理知识，了解管理本质，不断提高自身的管理水平。在此过程中，采用教师讲课评分量表对授课效果进行反馈，取得比较好的效益。
第二，管理层面对面交流方式。贺州市人民医院以院长为领队的医联体小组每月与富川县人民医院医联体小组进行面对面的交流，分析存在的问题及不足方面，为医院的管理出谋划策。
第三，中层流动学习方式。贺州市人民医院的五名医生在富川瑶族自治驻并兼任科主任或科副主任，同时富川瑶族自治县人民医院中层干部分批次到贺州市人民医院学习，针对本科室的情况进行管理方面的调整。
3综合施策，培养人才
由于国家管理机制不够健全，医疗资源凸显结构性问题，大医院虹吸效应及住院医生的规培制度出台，在规培医院存在大量进修生、规培生和实习生，与二级医院医生紧缺形成鲜明对比。二级医院医务人员的收入水平不高，技术发展受限，医生往上级医院跳槽率及转行率高，医生技术人员梯度出现严重的断层现象，没有规培资质的医院招收医生相当困难，部分学科面临关科的困境。就富川瑶族自治县人民医院来说，一方面原有的医生留不住，另一方面招聘新的医生困难。通过医联体建设，我们采取多方协调设法解决富川瑶族自治县人民医院医生紧缺问题：
一是通过医院提高医生的待遇，采取多种正面的鼓励措施，给医生提供更好的平台，提供学习的机会稳住原有的医师;二是降低招聘医师的学历及资历要求，招聘一些基层医院、专科毕业的医生来填补医生的空缺;三是通过医联体贺州市人民医院联合招聘医师，与富川县人民医院协议，对于新招聘医师先在贺州市人民医院培训，再到富川瑶族自治县人民医院工作，工作能力强的可以留在市级医院，让其对三级医院有一定的期待并促使其更积极工作。四是医生资源优化：临床医生紧缺，将年轻的心电图医生转岗至临床科室，以护士替代医师采集心电图工作，其心电图由贺州市人民医院心电图医生出俱诊断报告。
4提高技术，病人受益
长期固定选派专家到基层医疗机构开展业务指导、实施教学查房和专题讲课、指导提高基层医疗技术水平，被大多医院认为是行有有效的提升业务及技术的有效方法，并加以推崇。在医联体建设中，我们采取以下措施：
第一，大查房形式：每天查看新入院病人，重点针对疑难危重病人，对于特殊病人进行学科内讨论，每周均在科室进行专科知识的讲座以提高医护人员的理论水平;在医院召开疑难危重病例大赛促使大家不断学习。
第二，开展新业务新技术：组织医院新技术新业务发布会，帮助全院医务人员了解目前的医院技术发展动态，利于医院问的会诊并便于医务人员对亲朋好友及病人的宣传。富川瑶族自治县人民医院很多学科多年没有医生进修，新业务及新技术开展也非常少，贺州市人民医院的长驻医生开展了多项新业务及新技术，其中在五官科开展了3级新技术;外二科开展了3级及4级手术5项;新生儿增加了高危儿收治，开展黄疸儿不等量换血技术;内二科规范心衰、高血压、冠心病、心律失常等疾病的治疗，规范血管活性药物使用，培训气管插管、电复律电除颤术;胃镜室开展了胃肠镜下多种治疗手术。
第三，医联体问上下联动，富川瑶族自治县人民医院的医务人员分批分次至贺州市人民医院交流学习，贺州市人民医院还通过多次义诊交流、讲课及手术演示等多渠道提高业务水平，并协助专科医生及护士的培养，免费接受医联体医院人员的进修。
5双向转诊，同质管理
双向转诊资源共享医联体建设的目的就是实现分级诊疗实现双向转诊，让轻、重、缓、急及治疗的难易度行进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，各自履行职能，并逐步实现专业化。我们将疑难危重，难以远程会诊处理、需要专科性高尤其是需要手术的患者采取向上转诊的方式。病情好转，尤其是脑血管意外后期需要康复治疗、肿瘤晚期、慢性病如高血压、冠心病及糖尿病等病人转回富川瑶族自治县人民医院进行长期后续治疗，让不同的医院发挥不同的优势，取长补短，合理利用资源。贺州市人民医院存在病人多，大型检查如冠脉CTA、磁共振检查侯诊时间长、住院病人候床久的情况，我们通过帮助病人预约检查、预留住院床位的办法减少下级医院病人的候诊时间。
同质化管理結果互认。党的十八届三中全会决定明确提出，要“充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”，病人在医联体不同级别的医院看病都能享受一样的服务，目前运用比较成熟的远程心电网络，我们在两家医联体医院的心电图室首先制定心电同质化管理制度。富川瑶族自治县人民医院只需配备操作护士或技师，将采集到的心电图及动态心电图通过安装在贺州市人民医院的网络客户端发放诊断报告。目前很多医院都是在使用不同的网络问进行会诊远程报告的形式，但我们在医联体医院实现在互联网在不同医院使用同一网络系统安装客户端进行报告的发放，也是一种新的尝试，能更好地做到节约资金及维护资源。未来将尝试在病理科及放射科进行同质化管理。
检查结果互认。辅助检查结果实行两家医院互认，以减少不必要的检查，但其中存在一定操作困难，血常规及生化检查结果进行互认相对比较简单，但是由于存在诊断水平的原因，二级医院的放射、B超及病理报告等一般三级医院相对比较难认可，经过确诊原始图片或病理图片后方能互认，而富川瑶族自治县人民医院住院病人在贺州市人民医院的检查报告可直接贴入住院病历进行互认达到减少检查的目的，尤其对于未出院的病人在治疗过程中到上级医院进行大型的检查结果互认利于方便病人的诊疗。
6调整绩效，显示公平
富川瑶族自治县人民医院原来的绩效分配方案由第三方公司制定，未能结合本院人员的实际情况，绩效没有很好地达到激励医务人员的目的。然而绩效是医院的指挥棒，反映医院想激励的事与物，最好的解决方案是结合专业技术等级任职资格体系建设来解决绩效分配。在医联体建设中，医院采用头脑风暴法，各部门充分表达意见，最后达成共识，形成新的绩效分配方案，建立一套标准的薪酬调整机制。由职工参与制定的新的绩效方案，在执行的过程中阻力小，职工的工作积极性明显提高。通过调整能体现多劳多得，使医院的凝聚力、工作积极性明显提高。
7优化流程，提高效率
在医联体建设中，我们通过优化流程提高工作效率，改革“以医护为中心”转变为“以患者为中心”。比如，手术室通过不断优化缩短了手术接台时间，采用手术室插尿管替代术前由手术科室护士导尿;五官科优先老人及小孩的手术，两个医院问相互联系床位方便病人;消化科规范胃肠息肉的管理提高病人安全性;新生儿与妇产科联合推进妇儿科双查房制等，以通过优化流程便于医护工作及缩短病人等候时间。
8院后随访，病人满意
自“以病人为中心”服务理念的一个重要体现在院后随访中。通过回访，患者能及时表达近期身体康复情况及用药情况，详细咨询疾病复诊时间及相关注意事项，医务人员以热诚态度相待，督促患者积极做好复诊，院后随访是提高患者满意度、提高患者就诊率、提升医院形象、提高医院人性化服务、和谐社会的好方法。通过对医护人员讲解院后随访的重要性，富川瑶族自治县人民医院出院随访率由原30%上升至80%。
总而言之，国家紧密型医联体的宏观已制定并推行，但在实施过程中会遇到许多具体的问题，我们针对这些具体的问题进行了相应的探索并取得一定的成效，希望这些经验对国家紧密型医联体的顺利推进及医疗精准扶平起到参考和借鉴作用。下载本文
