护理学院
护 理 个 案
学生姓名 张迪
班 级 护理1005班
学 号 P10200537
实习医院 国际和平妇幼保健院
科 室 产科
个案名称 胎膜早破的护理
指导老师 薛怡
胎膜早破定义：在临产前胎膜破裂
并发症：脐带脱垂，宫内感染
临床表现：1、症状 孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。当咳嗽，打喷嚏，负重时，即有羊水流出。
2、体征 肛诊时，触不到羊膜囊，若上推胎头，则有一阵羊水流出。
3、辅助检查 阴道液酸碱度检查：用石蕊试纸测定，ph值大等于6.5。
一般资料:阮美娟，27岁，主因停经39+3w，阴道流液半天于2012年7月23日2:30入院。入院诊断为 “G1P0，孕39w+，胎膜早破”。
护理评估：孕妇，27岁，主因宫内孕39+3W,第一胎，阴道流液半天入院。
T 36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。子宫无压痛，阴道分泌物无异味。
诊疗计划：1、完善各项检查 2、加强胎心监护 3、适时终止妊娠
观察要点：1、注意胎心、胎动 2、观察生命体征 3、注意宫缩及阴道流血情况 4、观察羊水情况 5、注意主诉情况
护理措施：1、指导左侧卧位 2、吸氧 3、会阴护理 4、饮食、休息指导 5、心理护理 6、用药指导
护理病程记录（动态记录）
| 日 期 | 护 理 记 录 | 签 名 | ||||
| 学生 | 老师 | |||||
| 护理诊断 | 护理目标 | 护理措施 | 护理评价 | |||
| 2012.7.23 | 1．有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 | 孕妇无感染发生 | 1．外阴护理，置消毒无菌巾垫于外阴，勤换无菌巾，保持外阴清洁，每日会阴擦洗2次。 2．遵医嘱用药，破膜6小时以上者应预防性使用抗生素。 3．测体温、脉搏4次/日 | 孕妇没有发生宫内感染 | 张迪 | 薛怡 |
| 2．有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂、胎儿在宫内感染有关 | 胎儿生命安全 | 1．叮嘱孕妇住院待产，绝对卧床休息，以左侧卧位为宜，避免不必要的肛诊和阴道检查，防止脐带脱垂。 2．严密观察胎心音变化，必要时胎心监护，指导孕妇自测胎动，每天三餐后数胎动一小时。 3．定时观察，观察羊水性状，胎心率，体温，脉搏，并记录。注意羊水性状，气味，测量血常规。发现异常及时报告医生。 4.2次/d，一次半小时间断或持续吸氧，以预防或改善胎儿缺氧。 | 胎儿生命安全 | 张迪 | 薛怡 | |
| 3．自理能力缺陷：与胎膜早破需绝对卧床休息有关 | 孕妇生活需要得到满足 | 加强巡视，及时发现患者所需。 将呼叫器及日常生活用品放在随手可及之处。协助床上进餐。做好生活护理，可行床上擦浴，洗头。 | 满足孕妇生活所需 | 张迪 | 薛怡 | |
| 4．恐惧/焦虑：与知识缺乏，担忧胎儿，新生儿有关 | 孕妇能够认识胎膜早破的预后，对治疗和护理感到满意 | 1．提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少。 2．根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑、紧张的情绪 | 孕妇焦虑情绪有所缓解，积极配合治疗 | 张迪 | 薛怡 | |
日 期 2012、7、23
带 教 老 师 薛怡 下载本文
