北京市海淀区总医院南二科 100039

摘要： 衰弱在老年人群中较为普遍，他会导致跌倒、坠床、感染等不良事件的发生，严重威胁老年人的健康，也为社会及家庭带来一定的压力。尽早采取有针对性的护理干预措施，可以延缓和预防衰弱的发生。本综述结合衰弱的发生因素及评估工具，总结了几种适用于临床的护理干预措施，以为护理工作者提供参考。

关键词：老年衰弱；非药物性；护理干预

当今老龄化社会，国内外越来越多的学者开始重视老年人的整体健康状况。衰弱是一种重要的老年综合征，它是因为机体由于多种因素脆弱性增加，自我平衡能力被打破，从而导致一系列如跌倒、坠床、感染等不良事件的发生，使老年人失能率、死亡率显著升高。若尽早的对老年衰弱患者进行干预，可减少不良事件的发生，提高老年人的生活质量，同时减轻家庭和社会的压力。本综述对国内衰弱老年患者相关干预措施进行总结分析，旨在提供相关干预方法从而减缓或预防老年衰弱的发生，现将报道如下：

1　衰弱的概念

衰弱这一概念是在1978年美国老年联邦会议[1]上最先被提出，用以描述存在着累积性的多种健康问题，需要长期支持性服务以应对日常生活问题的老年人。在随后的研究进展中，衰弱这一概念也逐渐完善。学术界较为流行的衰弱定义有Fried等[2]提出的表型定义：衰弱是一种临床综合征，其特征是生理储备降低和多系统失调，从而了机体对内外应激和保持内环境稳定的能力，增加了机体对应激事件的易感性。2001年Rockwood等[3]将衰弱定义为一种由于健康缺陷不断累积而造成的危险状态。尽管目前尚无统一的衰弱的定义，但随着对衰弱的深入研究，国内外的专家学者们对衰弱概念达成了基本共识，衰弱（frailty）是指由于个体脆弱性增加，保持自我内在平衡能力下降所产生的临床综合征，表现为机体储备能力和抵御能力下降，对不良健康结局的易感性增加[4]。衰弱综合征是老年综合评估的核心，衰弱是个动态变化的过程，个体存在差异性，在有效的干预条件下,衰弱过程是可逆的[5]，这就需要我们医护人员给老年衰弱患者提供专业化的指导，从而预防和减缓老年衰弱的发生。

2　危险因素

尽管国内外专家对老年衰弱做了大量的研究分析，但发病机制尚不明确，多数学者认为衰弱是由多因素作用的结果。

2.1　年龄

根据Collard研究显示，老年人群，65岁以上衰弱发生率为7%-12%，80岁以上的高龄老年人可达三分之一 ，不良衰弱的发生有增龄性改变，但是衰弱的发生是于生物年龄的 。

2.2　生理功能下降

随着年龄的增长，老年人生理储备被调动，多系统功能下降，当降至正常生理功能的90%时，即可发生衰弱 。衰弱的老年人随着生理储备的消耗，机体的自我修复能力下降，当机体受到外界刺激时不能应对，健康状况下降。

2.3　营养不良

营养不良在老年人群中发生较为普遍，是老年衰弱的重要因素。衰弱会导致营养不良，而营养不良亦会导致机体多系统功能的减退，进一步加重衰弱 。有研究发现营养评分较差和摄入营养素少于3 种（包括蛋白质、锌、钙、叶酸和维生素A、

C、E） 的老年人，衰弱发生率明显增加 。

2.4　肌少症

肌少症是以肌量减少、肌力下降和肌功能减退为特征的综合征 。患有肌少症的老年人，日常活动能力下降，平衡能力减退，肌肉的肌量及功能减退，易发生骨质疏松症甚至骨折，从而导致跌倒、失能等不良事件的发生。而衰弱亦有这些临床表现，所以肌少症与衰弱是相互联系的，肌少症也是衰弱综合征的一种早期表现。

2.5　共病及多重用药

多疾病共存会导致机体器官功能的减退，研究显示机体出现3个或以上系统异常强烈预示患者衰弱，老年患者因多种疾病共存，服用药物的种类及数量较多，因肝肾功能的下降，潜在的副作用随之增加。乔静等对88位年龄≥75岁同时存在多种疾病的老年住院患者用药情况与衰弱的关系分析研究，结果呈正相关。

3衰弱的评估及诊断

中华医学会老年分会专家推荐应对所有70岁及以上人群或最近1年内，非刻意节食情况下出现体重下降(≥5％)的人群进行衰弱的筛查和评估。

因为衰弱的发生因素尚不明确，衰弱综合症的诊断也无统一的“金标准”，而衰弱的研究在我国尚属于起步阶段，现有的衰弱评估量表均从国外引入。目前应用最广泛的衰弱评估方法是Fried等提出的衰弱表型和Rockwood 等在“累积健康缺陷”的概念上开发的衰弱指数（FI）模型。

Fried衰弱模型包含了自感乏力、步速减慢、不明原因体重下降、握力减弱及活动能力减弱5个方面，符合其中1项为1分，逐条累计相加，总分为5分，分值越高代表衰弱越重，0分代表无衰弱，1-2分代表衰弱前期，3分及以上代表衰弱。但该模型的研究设计时排除了帕金森病、脑卒中、认知障碍或抑郁症，也排除了与功能衰退和失能相同的临床重要因素，因此，应用于老年临床实践有其局限性。但也有专家认为Fried表型把衰弱综合征作为临床事件（如残疾、跌倒损伤及死亡）的前驱状态，可帮助诊断老年人衰弱综合征，便于医护人员及早采取措施预防不良事件。

衰弱指数模型（FI）共包含了心理方面、生活方面、生理方面及既往史4个方面共70种健康缺陷项目，存在某种缺陷记1分，没有记0分，累计的分值越多代表越易发生衰弱，再利用计算公式：衰弱指数＝健康缺陷项目／70。衰弱指数范围为0-1，以0.25分为界限，大于0.25则被认为是衰弱。缺陷越多，衰弱指数越高，衰弱的程度就越重。FI模型是将引起衰弱的因素量化，条目详细，但涉及面较多，评估过程相对复杂。

两种评估方法相比，衰弱表型评估方法，临床可操作性强，对临床护士具有较高的适用性，适用于护士对住院老年患者进行整体评估，评估在床旁即可完成，可纳入临床护理工作，为实现老年患者的风险评估及管理提供了较理想的护理思路及工具。

4　非药物性护理干预

随着老年衰弱综合症并发症的增多，老年人发生病情恶化甚至导致死亡的可能性增大，有相关研究指出：衰弱老年人发生不良后果的风险高于同龄非衰弱老年人，对常规治疗的效果差，甚至出现医疗伤害事件。基于衰弱的评估结果，国内外老年专家提出了诸多干预措施，其中药物干预是以激素补充疗法为主。查阅文献，未找到激素疗法的明确治疗效果，基于老年衰弱患者存在多重用药，不良反应发生风险较大，因此认为药物干预不是最好的干预方式。

4.1　疾病早期干预

大多数老年衰弱患者伴有多疾病共存，护理人员提供早期干预能减缓疾病的继续发展。耿希华等发现早期护理干预有效降低了危重症患者获得性衰弱。老年人机体存在乏力、步态不稳、失去平衡等现象时会认为是年龄大，正常老化的原因，忽略了疾病并发症的存在。护理人员要及时预测潜在的变化，采取主动干预，不要等出现临床体征后才采取护理措施。

4.2　营养支持

给予老年患者充足的营养， 会改善早期衰弱体重下降、骨质疏松及疲乏的状态。汪元浚等研究发现，以中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔作为参考，给予综合营养干预，在常人用量的基础上，每日增加10%的蛋白质摄入，每日给予500ml牛奶，以满足钙的需求，指导患者在饮食中多加入谷物粗粮，以促进磷的摄入量。多食胡萝卜、豌豆、生花生仁、绿叶蔬菜等含维生素丰富的食品，适当增加核桃、花生瓜子等含锌食物及增加饮食中豆制品的比重，干预6个月至1年，结果显示干预后患者的骨密度明显高于干预前，表明通过合理的膳食，可提高老年患者对营养物质的吸收，增强老年患者骨质质量，减少骨质疏松，甚至跌倒等不良事件的发生，但该研究排除了内分泌疾病和肝肾代谢障碍者、维生素D 缺乏及治疗依从性差者。该研究也只是就老年人需在饮食中增加的营养素种类做了说明，未对营养素的摄入量做出研究，因老年人常伴有多系统疾病，个体情况不同，这就需要护理人员配合营养师针对老年人的实际情况来帮助患者调整饮食结构。

4.2.1　营养补充剂

2015年中华医学会老年分会《老年病科临床营养管理指导意见》强调了经口营养的重要性， 建议对胃肠功能正常，无吞咽困难，意识清楚，食物摄入量不足目标量80%的老年营养不良患者口服营养补充剂（ONS）,卢萌等推荐老年衰弱患者亦可经口摄入ONS，改善衰弱状态。对于有吞咽功能障碍，不能经口进食，或经口摄入量不足目标量的50%，有意识障碍的老年患者，意见推荐给予留置鼻胃管注入肠内营养剂，郑洪波等研究发现鼻饲注入肠内营养剂可较好的改善患者的营养状况，提高机体抵抗力，延缓衰弱。但管饲可带来误吸、堵管甚至肺部感染的风险，亦需要做好管路的护理。

4.3　运动干预

对衰弱老年患者的运动干预方式应以抗阻力运动（如哑铃操、杠铃、弹力带等）为主，辅以有氧耐力运动(慢跑、游泳、太极拳等)。刘泓等研究发现，哑铃及杠铃等是以锻炼上肢力量为主，使用不当会引起肌肉损伤，弹力带使用方便，简单易携带，可上下肢同时锻炼，更适合老年人使用。有氧运动中简单步行可对衰弱状态产生积极的影响。对老年人而言在医生护士的指导下是安全的，可进行自我控制，逐渐加量。经过6周，每周2-3组、每组10-15次重复的渐进性抗阻力训练，就可以使力量显著改善（肌力增加50%）。尽早开始抗阻力训练及有氧训练，并尽其可能连续进行下去，可对老年衰弱起到积极作用。但王苑蓉等对108位老年衰弱患者运动依从性展开问卷调查，结果示衰弱老年患者运动总依从率为52.75%，运动依从率在中等偏差的范围。护理人员应加强有效指导及健康教育，因老年患者个体差异性较大，运动强度、频率及持续时间也会不同，配合医生为患者制定个性化的运动处方，提高患者对运动的认识，树立正确的健康信念，对提高治疗依从性有指导作用，健康教育要注意内容要易懂、易操作，使老年患者能够更快的接受。

4.4　社区医疗干预

随着我国医改的推进，社区医疗服务发展已提上重要议程，基本建立了健全的城镇社区医疗服务体系和基层公共卫生服务网络，社区医疗服务可以居家老年患者提供科学合理的基层医疗保障。奚兴等研究发现社区老年人发生衰弱发生率为11.1%。贾素峰等对社区80例老年高血压患者进行对照研究，探讨社区干预对老年高血压患者服药依从性的影响，对照组常规护理，实验组建立并完善患者健康档案；定期随访观察, 了解患者及家属情况, 并通过复查、电话、一对一访视以及义诊等不同方式评估患者病情, 并记录患者服药情况以及血压改善情况，定期组织患者参与社区专题讲座及病友交流会, 对比结果显示实验组服药依从性更高, 差异具有统计学意义(P<0.05)。此种干预方法能更好的追踪患者服药情况，降低因血压波动带来的不良风险率，但需要更为专业的医生进行用药的评估，社区医护人员自身还需提高自身素质及疾病知识，才能更好的为患者提供健康指导。

4.5　人性化心理干预

老年人因机体功能减退，生活自理能力下降，自感带给家庭和儿女的负担重，表现出烦躁不安、焦虑、抑郁甚至自杀等一系列的心理问题，加快机体的衰弱，护理上配合度差。黄丽等对140例脑卒中，且均伴有不同程度的躯体障碍的老年患者，随机分为观察组及对照组，两组均给予脑卒中常规的治疗，对（下转1135页）

常 虹

天津市北辰医院 300400

摘要：众所周知，人体在生病的状态下，整个身体机能则随之下降，其中包括身体的免疫力和身体的各项机能的变化，故此，身体的健康是人们生活关注的首位事情，但是在身体的变化中，由于受到各种外界和自身的影响，导致发生各种急性病，其中急性脑梗死即为典型且严重的一种，在临床上，针对此疾病，他汀类药物是重要药物类型之一，本文针对急性脑梗死患者使用他汀类药物治疗的抗炎机制实施研究。

关键词：急性脑梗死；他汀类；药物

1　他汀类药物

他汀类药物的作用主要是用于具有高血脂的人群，这一类人群的身体突发状况较多，同时这类药物还具有抗动脉粥样硬化的作用[1]，对人体具有多种的降脂效应，主要对人体的作用有抗血栓、稳定斑块等。他汀类药物还能够起到明显的保护脑神经的作用，对于急性脑梗死来说是一种比较理想的药物。

他汀类药物是通过抑制药物内源性胆固醇的合成[2]，从而阻断细胞当中的羟甲戊酸的代谢途径，从而能够有效的减少细胞当中的胆固醇合成，最终进行一种反馈性刺激，使得细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白受体数量和活性增加、并且会使血清胆固醇清除率上升、从而使其水平降低。但是对于脑梗死患者而言，在受到疾病的困扰下，需要终身都服用此种药物，虽说在医学领域研究他汀类药物已有超过10年的研究，其副作用也较少，但“是药三分毒”，长期服用对于人体的伤害也不可避免[3]。他汀类药物的伤害主要针对对象为患者机体的肝脏部位，对肝的伤害主要表现为人体肝酶的增高。通常来说，如果脑梗死患者在使用他汀类药物3个月后查出肝酶血检查值比正常值高3倍或以上的话，那么临床则需要引起注意，需通过综合的分析，检查是否是因为其他的状况从而引起人体的肝功能出现了变化，如果最后检查是他汀类药物用药导致的，那么医院或者主治医生就应该综合考量是否需要让患者停止服用这类药物，此外，这类药物还可能会引起人体消化道的不适，但是对于绝大多数患者来说是可以忍受并且继续使用此种类型的药物的。

2　急性脑梗的发生和治疗

急性脑梗死是一种突发性疾病，一般是存在安静或者睡眠状况下发生，发病时间在一到两个小时内发作，也有可能会在一到两天内达到顶峰。急性脑梗死在医学的临床表现来说可能出现的状况有[4]：头痛，眩晕，耳鸣，严重者可能半身不遂，此外还可能出现吞咽困难，口述障碍，恶心，呕吐等多种情况 [5]。

急性脑梗死一旦发生就应该尽早及时地治疗，介于许多患者已经处于一种年老体弱的状态下，当中会有其他的慢性病出现[6]，临床需要更加重视急性脑梗死的发生，做好预防的措施 [7]，目前而言，使用他汀类药物治疗趋于主流。

3　他汀类药物的抗炎机制进展

近年来，随着临床研究样本的增多，逐渐发现他汀类药物在用于治疗急性脑梗死疾病当中，除了具有降脂效果外，其抗炎作用也是直接、有效的[8]。他汀类药物能够有效的防止破坏斑块纤维帽、抑制表达基质的蛋白酶、减少动脉粥样硬化斑块当中的巨噬细胞含量、阻止破裂动脉粥样硬化斑块等，在长时间的治疗下，他汀类药物的抗炎效果得到更加的肯定（抗炎速度快，效果明显）[9]。

他汀类药物是HMG—COA的还原酶抑制剂，在竞争抑制该酶后，能够有效的阻断其转化为甲羟戊酸，从而抑制合成肝细胞的胆固醇，与此同时，他汀类药物能够增加LDL受体数目后，加强其的摄取——分解——代谢，最终减少低密度脂蛋白、血浆胆固醇的含量浓度。

临床上通过观察他汀类药物对炎症标志物产生的作用影响，来判别和研究其抗炎功效，其中代表的包括[10]：CRP——血清C-反应蛋白，CAM——细胞粘附分子，MMP-9——血清基质金属蛋白酶-9,IL-6——白介素-6，其中第一项是对炎症最为敏感的一种标志物，目前在临床炎症标志物当中的研究占首要位置。

抗炎效果是他汀类药物除调脂外的另一大重要机制，目前可能的机制研究包括以下几个方面[11]：第一方面，他汀类药物能够有效的抑制炎症细胞的聚合；第二方面，他汀类药物能够阻止内皮细胞、炎症细胞的粘附和相连；第三方面，他汀类药物能够抑制炎症细胞的生长和繁殖；第四方面，他汀类药物能够有效的生成内皮细胞CO，从而起到保护内皮细胞的效果。

4　小结

他汀类药物在医学上来说是必不可少的，它对于社会上的一些特殊人群（诸如急性脑梗死疾病等）是必备的药物[12]，尽管来说，他汀类药物的副作用较大，但是药物的治疗作用也同样是存在的，所以在使用这种药物的时候需要严格遵循医嘱，否则可能会造成药物之间的同类或异类的化学反应，这最终是会导致不能挽回的后果的，同样急性脑梗死是一种急发性的病症，所以最需要注重的应该是患者的平常生活状况，生活状态好，人的身体机能也同样会呈现一种良好的状况。

他汀类的药物除了在急性脑梗死当中的运用之外，还有就是处于一种医学的研究中，而这种医学的研究除了日常的生活导向中的一些问题之外，还有就是物理和化学上的一些基本问题的研究，所以不论何种研究，其基本的结果最终是处于一种病理性的研究上的，所以他汀类药物的使用其实也可以说是一种必备的药物治疗。相对来说，急性脑梗死虽然在生活中时有发生，但是相比来说并非无法预防与治疗，此疾病的产生绝大多数是因为人们生活的一些常规变化引起的，比如说工作/家庭的压力，或者在常态的生活下，突然有一种改变，而这种改变可能是猝不及防的，导致身体的机能短期内无法适应或者转变过来，从而导致身体机能出现问题，所以无论如何，在生活的常态出现改变的时候，一定要有一个自身身体的转变意识产生，不论是年轻人还是中老年人，最终还是对身体机能的适应和对身体状况的基本保持，这往往来说是非常有必要的，鉴于此，他汀类药物的使用与急性脑梗的发生其两者关系是始终有着相关联的，这就要求医学上的研究进步和平时生活中人的自身的保持是需要同步的。

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（上接1134页）照组给予随机的健康教育，观察组则采用全面的个体化心理干预方案，护理过程中护士耐心听取患者对疾病的诉说，了解疾病给患者带来的痛苦，采用语言、图片等不同方式，帮助患者了解脑卒中相关的理论知识，建立对疾病正确的认识，尽量减少因疾病的发展变化给患者带来的心理不良冲击，避免出现焦虑、抑郁、悲观等消极心态，建立和疾病对抗的信心，适应新的生活方式。研究结果显示：患者接受心理干预后，积极配合临床治疗，提高了临床疗效，患者的生活自理能力、心理状态等方面均得到了显著改善，躯体功能、心理功能以及社会功能也能够获得一定程度的改善。

4.5　老年专科护理模式

为应对严峻的老龄化状况，卫生部在《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015 年)》提出，重点加强老年护理等领域的服务内涵,因此发展老年专科护士是刻不容缓。有文献指出与普通病房相比,老年衰弱病人入住老年专科病房机体功能更容易恢复,各项机能下降率较低且病死率低,预后较好。老年专科护士承担的角色是多方面的，要利用自身的专业知识和专业技术，以临床护理实践角色为核心，解决老年患者常见的失禁、进食、跌倒、睡眠、皮肤、意识、智能障碍等专科常见护理问题，为老年人这一特殊人群提供更全面得护理服务，旨在提高老年患者生活质量。但如今老年专科模式刚处于起步阶段，护士的理论知识与操作技能应该达到什么标准才能成为专业的老年专科护士，还需要继续摸索探究。

5　总结

虽然近几年来衰弱已经成为国内外老年专家研究探讨的热点问题，但国内的研究尚在起步阶段，诸多文献对衰弱的概念及发生因素有了较全面的阐述，但在衰弱的评估方法及护理干预方面研究较少，今后我们应当制定适合我国的衰弱评估方法，并尽快的应用到临床中，及时了 解衰弱老年患者的变化，针对个体需求，制定有针对性的护理计划及措施，提供综合性的护理干预，如在衰弱前期即可进行干预，延缓衰弱的进一步发展，使老年患者获得更高的生活质量。

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通讯作者：王瑞下载本文