| 工程名称 | |||||
| 发包单位 | |||||
| 承包（监理）单位 | |||||
| 合同签订时间 | |||||
| 计划开竣工日期 （监理期限） | |||||
| 工期总日历天数 | 实际开工日期 | ||||
| 合同中载明的项目管理机构主要管理人员 | |||||
| 职务 | 姓名 | 身份证号码 | 执业或职业资格 | 是否申 请变更 | |
| 证书名称、等级 | 证书编号 | ||||
| 变更后的项目管理机构主要管理人员 | |||||
| 职务 | 姓名 | 身份证号码 | 执业或职业资格 | ||
| 证书名称、等级 | 证书编号 | ||||
| 变更原因 | ■承包（监理）单位申请变更 □发包单位要求撤换 | ||||
| 变更理由 | □因违法违规行为不能继续从事施工现场管理工作的； □注册证书有效期满且未延续注册或被依法注销撤销的； □岗位资格证书、职称证书、考核证书失效的； □因患病、发生意外等身体原因不能在施工现场进行管理的； □被建设单位认为履责不力等原因不宜继续从事施工现场管理工作的； □死亡或不具有完全民事行为能力的； ■法律法规规定的其他情形。 | ||||
| 承包（监理）单位意见; 承包（监理）单位（盖法人章）： 法定代表人或授权委托人（签字）： 年 月 日 | |||||
| 发包单位意见： 发包单位（盖法人章）： 法定代表人或授权委托人（签字）： 年 月 日 | |||||
合同备案部门（单位公章）：
经办人（签字）：
| 年 月 日 |
备注:1.本表一式三份,承包(监理)单位、发包单位、合同备案部门签署意见，相关人员签字并加盖印章后生效；
2.申请人应按后附《填表须知》的要求，提供真实有效的证明材料。
填 表 须 知
1.本表依据《江苏省建设工程施工项目经理部和项目监理机构主要管理人员配备办法》制定，相关单位和个人填写本表时，应遵循客观公正、实事求是的原则，不得存在弄虚作假、隐瞒欺骗的行为。
2.2.本表中的承包（监理）单位是指依法签订的《建设工程施工合同》载明的承包单位和《建设工程委托监理合同》载明的监理单位。
3.3.本表相关信息应与依法签订的《建设工程施工合同》和《建设工程委托监理合同》内容一致。
4.4.填表人应如实选择“变更理由”，并按以下要求提供书面证明材料复印件（原件备查）：
（1）“因违法违规行为不能继续从事施工现场管理工作的”，须提供事故调查报告或刑事、行政处罚决定书等文书；
（2）“注册证书有效期满且未延续注册或被依法注销撤销的”，须提供注册部门出具的注销、撤销证明；
（3）“岗位资格证书、职称证书、考核证书失效的”，须提供发证部门出具的失效证明；
（4）“因患病、发生意外等身体原因不能在施工现场进行管理的”，须提供二级甲等及以上等级的医疗机构出具经主治医师签名的疾病诊断书和住院、休养证明或伤病丧失工作能力证明；
（5）“被建设单位认为履责不力等原因不宜继续从事施工现场管理工作的”，须附在合同履行过程中发包单位提出的书面异议材料、承包单位据此提供的资格证明材料，以及发包单位认为主要管理人员不能按照合同约定履行职责及义务要求撤换的书面材料；
（6）“死亡或丧失行为能力的”，须附相应证明材料；
（7）“法律法规规定的其他情形”，须提供相应法律法规文件及其规定的应提供的证明材料。
5.“承包（监理）单位意见”中须明确承诺“本表填写内容及所附证明材料真实有效”。
6.发包单位收到承包（监理）单位递交的申请表时，应核实相关材料是否齐全，证明文件是否真实，并如实签署意见。
7.合同备案部门收到变更申请后，应当场核查相关材料并做出是否受理的决定，确认受理后2个工作日内完成备案程序。下载本文
