一、合理使用抗菌药的效果

二、滥用抗菌药危害

1、浪费卫生资源 2、增加不良反应发生 3、加快细菌耐药性产生

不合理应用抗菌药物的现象

无指征或指征不强的预防用药；无指针的治疗用药如病毒感染时使用抗菌素；抗菌药物品种、剂量的选择错误和不当；疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药；给药途径或给药间隔时间不当；发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药；不适当的抗菌药物联合应用；过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗；

目前细菌耐药现象日趋严重

青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）  万古霉素耐药肠球菌（VRE） 

产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌

三、遵循《指导原则》合理应用抗生素

合理应用抗菌药物的定义：

在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。

㈠抗菌药物应用有那些指征？

1、预防性应用指征－内科预防

内、儿科特定菌——霍乱、鼠疫、流脑、结核、风湿热、孕妇菌尿症 。

不宜常规预防用药的情况 ——病毒感染　昏迷、休克、穿孔…。

1、预防性应用指征－外科预防

清洁手术　针对切口感染 ——一般不用药　特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷） 

清洁—污染手术　污染手术（手术部位感染或术后全身感染）——针对性规范用药 

各类手术预防用药选择（上）

治疗性应用

细菌性感染（包括初步诊断及经病原检查确诊）真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 。

㈡如何正确、合理选用

1、常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点

临床常用抗菌药物

β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类药物、其它抗菌药物

青霉素类－青霉素G优势

     组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；杀菌作用强、毒性低；

     对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌（猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球菌高度抗菌活性，阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；肠球菌属一般中度敏感；

     部分杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药物；

     各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热） 敏感；

     对大多数厌氧菌有高度活性，为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽）首选药物；

青霉素G的不足

     可引起严重的过敏反应;

     对脆弱拟杆菌作用差；

     对各种ß内酰胺酶均不稳定;

     不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；

     抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；

     对青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）以及高度耐药（PRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。

其他

     普鲁卡因青霉素：抗菌谱与青霉素基本相同，血药浓度低，适应于敏感病原体的轻症感染；

     苄星青霉素：预防溶血性链球菌感染引起的风湿热，梅毒；

     青霉素V：可口服，轻症感染；

半合成青霉素类－耐酶青霉素

     主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；

     对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一的革兰阴性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性；

半合成青霉素类－耐酶青霉素不足

     对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明显较青霉素为差；

     肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；

半合成青霉素类－广谱青霉素优势

     系青霉素侧链a位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆菌活性的广谱抗生素；

     对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；

     对肠球菌属优于青霉素；氨苄西林为肠球菌感染的首选药；但对粪肠球菌氨苄西林较阿莫西林弱；

     对卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；

     对厌氧菌和放线菌与青霉素相似；

半合成青霉素类－广谱青霉素不足

     对各种β-内酰胺酶的稳定性差；

     对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等耐药；

     对革兰阳性球菌抗菌活性略逊于青霉素;

     关注其不良反应-皮疹

抗假单胞菌青霉素

     常用品种：哌拉西林（或＋他唑巴坦）、替卡西林＋克拉维酸、阿洛西林、美洛西林；

     对G+菌、G-菌均有良好作用，对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性；

     对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性；

     对其他厌氧菌及放线菌敏感；

     对β-内酰胺酶稳定性差；

     对G+菌较氨苄差，对大多数G-菌与氨苄相当，对脆弱拟杆菌不敏感（哌拉西林除外），

     半衰期短，每日分3－4次给药，不易透过血脑屏障；

复合青霉素

     一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）

     半合成广谱或抗假单胞菌青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制

注意事项

     无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素及其他药物过敏史，并须先做青霉素皮试；

     全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病；

     青霉素不用于鞘内注射；

     青霉素钾盐不可快速静脉注射；

头孢菌素

     一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶

     二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

     三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮

     四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟

一代头孢菌素

     对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；

     革兰阳性厌氧球菌敏感;

     对青霉素酶稳定，但对其他β-内酰胺酶稳定性差；对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，

     抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素； G-菌作用差，脆弱拟杆菌耐药

     半衰期短，不易透过血脑屏障；

     有一定肾毒性；

     常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒；

     头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；

二代头孢菌素

     兼顾G+及G-菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，大多数厌氧菌敏感；

     头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶相当稳定，是1～3代头孢菌素中最稳定者；

     头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度

     血半衰期较短，无显著肾毒性；

     对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；脆弱拟杆菌耐药

     抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；

     常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安；

三代头孢菌素

     除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对β-内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLs水解；

     胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高（头孢哌酮除外）；

     基本无肾毒性；

三代头孢菌素-普通三代头孢

     头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌、等于或优于一代头孢，对青霉素不敏感及耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对大多数厌氧菌具抗菌活性；

     对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；但脆弱拟杆菌、艰难梭菌耐药；

     头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下患者的感染。

     对革兰阳性菌敏感，但较头孢噻肟、曲松等差；

     头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强；

四代头孢菌素

     对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强；

     与β-内酰胺酶的亲和力低，对β-内酰胺酶稳定性更强；

     对AmpC酶亲和力低；

     与第三代无交叉耐药；

     对球菌作用增强，对MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌作用差；

     头孢吡肟对耐青霉素的肺炎球菌有强大的作用，对绿脓杆菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效；

     对阴沟肠杆菌较头孢他啶强2～4倍；

其它β-内酰胺类抗生素－头霉素类

     头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦；

     广谱抗菌药物；

     对多数β-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱β-内酰胺酶，但可被AmpC酶水解；

     对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染；

其它β-内酰胺抗生素－单环酰胺类

     对G-菌包括绿脓有强效，与哌酮相似；对产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、黄杆菌属耐药；

     对G+菌、厌氧菌无效；

     主要品种：氨曲南（君刻单）；

其它β-内酰胺抗生素－氧头孢烯类

     拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）；

     对革兰阴性菌抗菌活性强，对酮绿假单胞菌较弱；

     革兰阳性菌包括肺炎球菌较差，对肠球菌无效；

     对厌氧菌效果好，对脆弱拟杆菌较头孢西丁强；

     对β-内酰胺酶稳定；

     脑脊液浓度高；

碳青霉烯类

     抗菌谱广、抗菌作用强，对MRSA、粪肠球菌和屎肠球菌无抗菌活性，多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌耐药；

     对β-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可达到有效浓度；

     已上市的有亚胺培南＋西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）、帕尼培南＋倍他米隆、美罗培南；

碳青霉烯类适应证

     多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，用于铜绿假单胞菌感染时，注意疗程中某些菌株可出现耐药；

     脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。

     病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。

     泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，帕尼培南＋倍他米隆、美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者；

氨基糖苷类

     对G-菌有强效，主要用于G-菌感染，对部分G+菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效；

     链霉素、卡那霉素，对肠杆菌科和葡萄球菌有效但对铜绿假单胞菌无效。

     庆大、妥布、奈替米星、依替米星等对肠杆菌和铜绿假单胞菌等G-菌具有强大活性，对葡萄球菌属也有良好作用；

     大观霉素用于单纯性淋病治疗；

     所有此类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本类药物；

氨基糖苷类使用注意事项

     碱性条件下抗菌作用强

     耳、肾毒性

     神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）

大环内酯类

     对G-、G+菌抗菌活性不强，对非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌有效；

     沿用大环内酯类品种（红霉素、麦迪、乙酰螺旋等）对革兰阳性球菌（MRSA耐药、肠球菌差）、非典型致病菌有较强的抗菌活性，革兰阳性厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药；

     大环内酯类新品种（阿奇、克拉等）对革兰阴性菌抗菌作用增强；

     阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者；

     克拉霉素对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者，对幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性；

喹诺酮类药物

     抗菌谱广，对G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其对G-菌；

     体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；

     半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，使用方便；

     第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有效；

     第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；

     第三代阴性杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，对革兰阳性球菌有效（除MRSA、肠球菌）；

     环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌抗菌活性最强者，左氧、氧氟与之相仿或略低，诺氟、依诺、培氟较低；

     左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹诺酮类；

     氟喹诺酮类对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属具有抗菌活性，如氧氟、左氧、环丙、氟罗、司氟沙星，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药；

     除加替、莫西等少数新品种以外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药；

     本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药；

多肽类?

     万古、去甲万古、拉宁；

     抗菌谱窄，抗菌作用强；

     对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和肠球菌，对厌氧革兰阳性杆菌具有很好的抗菌活性；

     具有一定的耳肾毒性；

     临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重革兰阳性菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎；

     不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；

     万古耐药的肠球菌属常对拉宁敏感

其它抗菌药物－磷霉素

     是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量小，无抗原性，很少引起过敏；眼睛浓度高。

     抗菌谱广，对革兰阳性（包括甲氧西林敏感及耐药的葡萄球菌、粪肠球菌）和革兰阴性菌（铜绿假单胞菌）有抗菌活性，但较青霉素类及头孢菌素类差；

     与β-内酰胺类、氨基苷类、万古、氟喹诺酮类等合用具有协同作用；

其它抗菌药物－多粘菌素类

     多粘菌素B和多粘菌素E，两者抗菌谱相似，主要对革兰阴性杆菌和酮绿假单胞菌有强大的抗菌作用，但对各种变形杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均耐药；

     有严重的肾毒性和耳毒性；

     偶有多重耐药革兰阴性杆菌严重感染其他药物无效时可作为选用药物；

2、如何选择“理想”的抗菌药

     抗菌作用独特

     在感染部位药物浓度足够高

     对患者安全

     附加损害小

⑴抓住抗菌药最突出的特点

独特的抗菌特点－实用抗菌药物学

耐药革兰阳性菌：万古霉素、拉宁、利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀；产ESBL革兰阴性菌：碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素；耐庆大革兰阴性菌：异帕米星、阿米卡星、奈替米星；嗜麦芽窄食单胞菌：特治星、舒普深、氟喹诺酮类；

⑵留意不同组织局部浓度分布差异

骨: 克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星;

前列腺:氟喹诺酮、红霉素、SMZ、TMP、四环素;

胆汁：大环内酯、林可霉素、利福霉素、头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素、氨苄青霉素、哌拉西林;

浆膜腔：大多药物可入，除包裹积液或脓稠

⑶注意抗生素应用的安全性

     严重不良反应；

     加重器官损伤，增加死亡率；

     致残、致畸、致癌作用。

⑷注意抗生素的附加损害

     使用抗生素后出现的“生态学”副反应：由于抗生素的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和临床感染

     筛选出耐药菌株

     筛选出MDR菌株

     筛选出致病性增加的菌株

     促进定植以及增加感染菌株致病能力

3、强调给药方案科学合理

     时间－预防给药要注意，术前,中,后；剂量－每次、每天用量要规范；途径－静脉、口服、吸入；次数－浓度依赖/时间依赖要区别；疗程－要适当。

4、强调个体化给药

     特殊生理状态　　老年人　新生儿    儿童　孕妇　授乳妇

     特殊病理状态　肝功能不全    肾功能不全　免疫功能缺陷

     特殊生理状态的抗菌治疗

⑴注意老人抗菌药药理特点

o    肾功能减退，半减期长，血浓度高

o    肝解毒功能降低

o    组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌

o    水量减少，药物在脂肪中浓度高

o    白蛋白减少，游离药物多

注意老人感染特点

o    易发生细菌感染、非典型病原体感染；常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症；常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌

老人抗菌治疗如何选择

o    宜用杀菌剂；避免肾毒性药物；有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)；不良反应多，且不易发现；肝肾清除减退、剂量低、分次；注意全身状态，心功能、水盐平衡

⑵小儿抗菌药药理特点

o    药物酶系不成熟，血浓度偏高

o    肾发育不全，药物排泄减少

o    胞外溶液量大，药物消除慢

o    药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多

小儿抗菌治疗如何进行？

o    剂量宜低

o    避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘菌素、磺胺类、呋喃唑酮、

    喹诺酮类

o    避免肌注

⑶孕妇抗菌药药理特点

o    血容积大，肾血流量大，分布容积大

o    剂量宜增，对药物毒性敏感

o    药物通过胎盘，影响胎儿

妊娠期抗菌药物的选用

     妊娠早期避免应用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺  

     妊娠后期避免应用磺胺药、氯霉素 

     妊娠全程避免应用四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷 

     权衡利弊　谨慎应用氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素 

     妊娠全程可应用　青霉素类、头胞菌素类、其他b—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物） 

乳妇抗菌治疗

o    授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四环素、喹诺酮、红霉素、甲硝唑

o    安全：b-内酰胺类

o    特殊病理状态的抗菌治疗

⑴肝功能减退时抗菌药物的影响

肝功能减退时适用的抗菌药 b-内酰胺类    多粘菌类、氨基糖苷类    磷霉素、万古霉素类    

⑵肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用

可选用，按原治疗量或略减量－红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑

可选用，剂量需中等度减少者－青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*

避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用－庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶

不宜用者－四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸下载本文