总结是在其中一特定时间段对学习和工作生活或其完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析的书面材料，它可以帮助我们有寻找学习和工作中的规律，让我们抽出时间写写总结吧。总结怎么写才不会流于形式呢？下面是收集整理的医疗质量分析和持续改进总结分析（通用10篇），欢迎大家分享。

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习。改正不足。字写的不好，要练字。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊某某某、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

（13）加强医患沟通。为和谐的医患关系做出自己的贡献。

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为某某某大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。

根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）一些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一、首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的`落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

为了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：

一进一步提高医务人员的业务素质：

认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查某某某效果安全可靠，计量器具精确可信。

四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行某某某总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人某某某安全有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品监测工作。

六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和某某某室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境

根据市、县卫生局的部署，我院对照“医疗服务质量管理工程”活动方案要求，结合“优质护理服务示范工程”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动和“三好一满意”医院创建工作，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗服务质量管理工程”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

汇报如下：

一、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，认真实施医疗服务质量管理工程

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，坚持以科学发展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，努力创建“三好一满意”医院。

(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理

严格落实了首诊负责制度、三级医师查房制度、交制度及术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度;加强了“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度，麻醉操作主治医师负责制度，确保了手术和麻醉安全。完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。

(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量

(三)开展了病历书写质量评比活动

按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

(四)强化了医院感染管理

首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年消毒供应中心顺利通过验收达标。

(五)加强急救工作，开展了临床急救技能大比武

进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

(六)加强临床药事管理，促进了临床合理用药

一是建立和完善医院药事管理和某某某学委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。

二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。

四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的.收集和上报工作。

五是加强了对毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

(七)进一步规范了医院临床输血管理

健全医院输血管理委员会及工作制度，落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度，规范了输血前感染筛查和输血相容性检测，完善各项记录，对临床输血存在的问题进行讨论和分析，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。严格输血适应征，提高了成分输血的比例。在临床输血中，无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。

(八)加强了临床检验质量控制工作

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性;提供24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

(九)加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识

开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。9月7日，对全院医务人员进行了消防知识和灭火器使用培训，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

(十)全面开展自查自纠，消除安全隐患。

加强医疗安全事故的防范，对医疗安全进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，对自查中发现的问题立即整改，并强化机制，完善管理，确保了医疗安全。

二、扎实开展“三好一满意”医院创建活动，努力实现“服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标

今年我院把创建“三好一满意”医院活动作为医疗服务质量安全管理工作的重点，并与医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作结合起来，做到一起动员部署，一起组织实施，一起整改落实。

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门诊环境和流程。

2、优化急救服务。

完善院前急救，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。

3、改进住院服务。

4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。

在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度。

认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。

依法加强执业准入和监管，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作。

强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。

加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理某某某。

认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床某某某指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。

3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。

切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1、继续加大医德医风教育力度。

要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2、贯彻落实医德医风制度规范。

坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力加强惩治和预防体系建设，促进医药卫生顺利进行。建立医患沟通责任人制度，住院患者主要由责任医生、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师沟通，门诊患者有接诊医师负责沟通。加强医德医风教育，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，加大医院巡查和违法违纪行为惩处力度，严肃执业纪律。

3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。

坚决杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良现象的发生。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设。加强经济管理，健全内控机制，严格统方权限和审批程序。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2、开展民主评议行风活动，充分发挥行风督促员的作用，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。

3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，进一步优化服务流程和推动内部民主管理决策。

三、深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保医疗质量和医疗安全

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。我院将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，并围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，完善了抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高了抗菌药物临床合理应用水平，有效的保障了患者合法权益和用药安全。

(一)落实了抗菌药物临床应用管理责任制。

明确各临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，并把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，并纳入科室和个人绩效考核。

(二)开展了抗菌药物临床应用基本情况调查。

医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、i类切口手术和介入某某某抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例，根据调查情况，结合本单位实际，制定了相关管理措施，加强监管。

(三)严格落实抗菌药物分级管理制度。

医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权;明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法(试行)》规定，明确使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

(四)加强了抗菌药物购用管理。

认真执行网上药品招标采购各项规定，统一由药剂科从网上采购中标药品。建立了抗菌药物遴选和定期评估制度，对抗菌药物目录进行全面梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种;严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过35种，并建立抗菌药物采购目录备案制度。

(五)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行某某某部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献!

一、依法执业管理

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。

为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。

二、制度建设

继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：

(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。

(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。

为配合实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。

严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊某某某知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得成功。

3、为配合医院第三届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。

4、加强三基培训与考核制度的执行与落实。为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平;医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩

今年1-12月，门诊量155828(上年128071)人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天;出院病人数为12782(上年11549)人次、同比增长10.68%;全院病床工作日为140121(107785)天、同比增长30.84%;病床使用率为94.46%,同比增长12.51%;,病床周转次数31.25、同比减少8%;平均住院天数9.87天、同比减少3.01天;手术例数为3755(上年同期3476)例，同比增长8.03%;各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查8人次;放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为56;心电某某某检查11539人次，B超检查13334人次;临床检验1257401人次，生化检查368865人次;服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量

近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致;病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系。近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查查及某某某手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度。医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降。

四、本年度主要存在的缺陷

1、依法执业

部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量

(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

(2)抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，某某某有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《中医病历书写基本规范》的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系

一、在医院医务科、质控办的指导下，按标准规范医疗质量，做了如下工作：

1、加强疑难病例讨论，会诊制度，三级查房制度，尤其是中医查房，每天一次，对疑难病例，危重病人抢救成功率均有所提高。

2、强化中医病历书写，目前中医病历书写上了一个新台阶，西医生在中医生指导下，能书写比较完善的中医病历，辨证论治有较大的进步。

3、加强业务学习，三基训练考试合格率100%。

二、存在问题

1、病历书写不够及时，危重、疑难病例讨论病例不多。

2、中医查房不够具体。

三、整改措施

1、继续按二甲标准要求，写好中医病历，甲级病历有所提高。

2、加强业务学习，提高中医基础理论，在临床实践中充分发挥中医优势，提高中医辨证水平。

医疗卫生的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的中医医疗卫生工作体系，在为人民群众提供质优价廉的中医药医疗保健服务、继承发展中医药学术和培养中医药人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。医院业务收入同比增加14.36%，门诊量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素后，同比增加4.85%，而每个门诊病人费用为108.78元,为我市市级9家医院的最低。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

(一)医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2004年，我院在“医疗质量服务年”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写实施了和评分标准，通过近一年的运行，我院住院病历的书写在全市中医系统住院病历质控检查中，总分为全市第二位，前十名优胜病历中我院占三位，前二名均为我院医务人员。

二、提高医疗质量，降低医疗费用，是医院的最根本目标

提高医疗质量，降低医疗费用，让老百姓用较少的钱享受较为优良的医疗服务是医疗的最根本目标。降低医疗费用，提高经济效益也是每一位院长、患者、社会人、医护人员等共同关心的社会问题，它是社会性质和服务宗旨的直接反映。作为医院的管理者要从加强科学管理素质，降低管理成本着手，从提高服务质量和业务质量上下功夫，突出以“技”取胜而非以“费”取胜。

(一)今年我院严格执行药品、大型医疗器械设备采购招标某某某策和药品“顺加作价”某某某策，实行医药分开核算、分别管理、调整医疗服务价格，降低总的医疗费用，降低药品收入在医院总收入中的比重。执行药价“顺加作价”某某某策以后，我院减少药品收入500多万元，实实在在减轻了病人的经济负担。要实现“降低病人费用”这一目标，首要的是解决思想认识问题和改善医德医风问题，要坚持“为人民服务”的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向的思想。“以病人为中心”，以广大患者利益为前提，切实把医护工作作为一个崇高的职业，处理好医院、个人与患者之间的利益问题;切实做到合理检查、合理用药，以低廉的价格提供优质的服务，切实在医疗工作中实践

随着医院规模建设和业务水平的不断拓展，病人对医疗质量也提出了更高的要求，如何满足广大人民的医疗保健需求，降低百姓的医疗费用，是一项长期而艰巨的任务。我院将以此为目标，不断努力提高医疗质量，为老百姓提供验、简、效、廉的中西医药服务，为提高人民群众的健康水平，做出更大的贡献。

主任：

副主任：

委员：

一、医疗质量安全管理组织

二、质量管理

1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

2．每季度召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、要求科室落实“医师规范化培训计划”，有记录。

4．制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。

三、医疗规范

1、有常见、多发病“临床诊疗规范”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗规范”和“操作常规”指导临床工作。认真落实患者收入住院某某某标准或规范。

2、制定合理使用抗生素的规范。

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。

四、医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科

室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科并进行登记。

2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

5、建立“新技术新业务准入管理制度”，严格执行手术分级管理制度。

6、履行各项告知程度，落实诊断，某某某，操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断，某某某和操作项目，各级医师应熟悉内容。

五、病种质量控制

（一）、考核卫生行某某某部门规定的单病种病例，重点考核：

1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。

2、某某某方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划凸现的问题要有明确的变更或调整程序

3、检查与处理的适宜性(适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)。医技科室检查项目（彩超等)与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜。

4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。

6．疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率)。有与院外先进水平比较的诊治项目

六、医疗核心制度

1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。

2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。

3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。

4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上

人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外)，在24h内完成。

5．晨会与值班交制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交。

七、手术管理制度

科室应制定常规手术(某某某、自主开展并与医院功能任务相一致的手术)某某某目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术分级管理制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科某某某(手术、麻醉)都必须有方案。

1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况)、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科。

2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答。

3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单。

4．术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断

5．术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理

6．手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。

八、仪器设备管理

科室使用的各种仪器设备要维护保养，处于完好状态，要定期对设备仪器的各种性能和指标进行检测，保证检查、某某某和诊断的需要。

一、质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续。

2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录

3、积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

二、医疗规范

1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作

2．有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备

3．制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录

三、医疗安全

1、科室人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。

2．有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按住院患

者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

3．对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务处

5．建立“新技术新业务准人管理制度”及“新开展有创操作报批制度”

6．履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话

四、医疗核心制度

1．重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实

2．术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划)，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

3．术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话

落实查对制度

4．术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼吸状态等)。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

一、质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。

2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法。

4．制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准人管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。

二、工作规范

1．开展临床检验项目必须是经批准的准人项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准人程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要

2．科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。

3．有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。

有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。

4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备(10万元及以上)相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)

三、医疗安全

1．有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故报告处理制度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处

并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件

2．应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性

3．履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。

4．建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认

证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30mi ，生化≤60min.

一、质量管理

1．输血管理委员会主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围

2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录

3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程

4．制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目。

二、工作规范

1.员工熟悉《献血法》、卫生部《医疗机构临床管理办法》、们临床输血技术规范》、《采供血机构和血液管理办法》，医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位。

2．有医院输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能够

3．有临床输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床输血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。

4．有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度，并落实到位.

5．有为临床提供的服务项目目录，具备为临床提供24h供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序。

三、医疗安全

1．员工熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血反应的应急预案，确保输血安全

2．有临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对检查流程，一旦发生有对策与整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

3．有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。

4．科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向下载本文