创建二级甲等综合医院实施方案
各科室：
为深化医药卫生改革，促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据《陕西省医院等级评审(复审)工作方案》文件要求,结合我院实际，从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施，特制定如下实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以创建二级甲等综合医院工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级甲等综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争2017年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的验收。
三、组织领导
（一）成立二级甲等综合医院创建领导小组
组 长：
副组长：
成 员：
（二）创建领导小组下设办公室（二甲办）
主 任：
副主任：
成 员： 各职能科室负责人
（三）领导小组下设五个小组
1、管理组
（1）、管理组一组（行政管理组）
组 长：
成 员：各职能科室负责人
（2）、管理组二组（医政管理组）
组 长:
成 员：各临床科室主任
（3）、管理组三组（院感管理组）
组 长：
成 员：各临床科室护士长
2、临床组
（1）、临床组一组
组 长：
副组长：
成 员：
（3）、临床二组（护理管理组）
组 长：
成 员：各临床科室护士长
3、药事、医技、门诊组
组 长：
成 员：
4、财务组
组 长：
成 员：
5、综合组
组 长：
成 员
创建工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。领导小组及创建办公室全面负责创建工作的组织协调工作。
各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实施方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作。
四、实施步骤与要求
（一）第一阶段：学习动员阶段（ 年 月— 年 月）
1、医院召开全院职工动员大会，宣讲创建工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、二甲办根据《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）,按照要求，逐条落实，做好本科室创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。
4、根据医院阶段性工作重点，利用网络、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。
（二）第二阶段：自查整改阶段（ 年 月-- 年 月）。
1、各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应，努力做到能得到的分坚决不能丢。
2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破，分组进行一次全院达标自查，对医院创建工作进行全面考评验收。
3、根据模拟考评验收得分情况，全院反馈，进一步查漏补缺。
4、创建领导小组收集、整理、审阅全套自查资料，并向卫生行政部门递交创建申请。
（三）第三阶段：持续整改提高阶段。（ 年 月- 年 月）
各科室部门根据检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据创建领导小组的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。
（四）第四阶段：冲刺迎评阶段（ 年 月-- 年 月）。
1、根据自查评分情况，对扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审专家的考核评审。
等级创建工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕二级甲等综合医院创建这个工作统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及实施方案落实具体工作。全院职工要以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，确保创建二级甲等综合医院顺利通过。
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导。医院等级创建工作，是进一步深化医药卫生改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识创建工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保创建二级甲等综合医院顺利通过。
（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照创建工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。
（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“创建在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道创建工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
（四）定期督查，严肃纪律。“创建”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、质控办、督查办要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作纳入年度综合目标管理，落实考核及奖惩措施。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰，创建工作也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
（五）建立“创建”工作会议制度。不定期召开创建工作领导小组会议，研究部署阶段性“创建”工作，协调解决“创建”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室 “创建”工作的开展。
（六）适时向上级卫生主管部门汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助。
