| 时间：二O二一年七月二十九日 |
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命平安.药品质量的保证在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件,而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、贮存是否适当及质量是否合格.因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药平安,现做出如下知情告知：
1、必需有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品,必需自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药呈现不良反应及不良后果,责任由患方承当,不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》寄存要求,妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名： 年龄：性别：
临床诊断：
| 药品名称 | ||||
| 规格 | ||||
| 批号 | ||||
| 有效期 | ||||
| 剂量 |
患方签名： 日期 ： 年 月 日
| 时间：二O二一年七月二十九日 |
