摘 要：综述了ICU中发生下肢深静脉血栓的危险因素，如卧床时间久，血容量不足，反复、多次静脉采血和深静脉置管的位置，以及诊断、治疗和护理。认为下肢深静脉血栓应以预防为主。重点是防止并发症的发生。

关键词：下肢；深静脉；血栓；护理

深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结、堵塞管腔，导致静脉血流障碍的一种常见急性病，若不及时治疗，将造成不同程度的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残[1]。在重症监护室里的患者通常存在多个发生下肢深静脉血栓形成的危险因素。ICU患者DVT的发病率为31%，远高于普通人群[2]，DVT也成为ICU患者致死和致残的主要原因之一[3]。现将如何防治ICU患者的DVT综述如下。

1 ICU中发生DVT的危险因素

1．1卧床时间久：ICU患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需绝对卧床休息，其中大部分患者神志处于昏迷状态，或合并使用镇静剂或肌松剂，造成患者主动、被动地长期卧床，肢体的主动运动减少，下肢肌肉收缩力下降，静脉瓣膜功能丧失。黄静等阳报道，卧床时间>7d、心功能衰竭、呼吸机的应用、镇静剂及肌松药的使用均可使DVT的发生率升高。Hock等[5]报道，卧床时间超过10d，DVT发生率可达60%以上。

1．2血容量不足：ICU患者大多合并心脑血管疾病，大剂量使用脱水、利尿剂，加上创伤、休克、大手术、糖尿病等原因，均可使血液粘稠度增加，凝血酶原释放，血小板聚集功能增强，增加了DVT发生的诱因。

1．3反复、多次的静脉采血：ICU患者常因病情需要而频繁地进行诊断性抽血，疾病严重程度与每天的采血次数、总量成正相关。ICU患者平均每天采血的标本数达5～24个不等[6]，过多、过频的静脉采血不同程度地加重了对静脉内膜的损伤。

1．4深静脉置管的位置：深静脉置管是ICU中常见的治疗手段。有文献报道[7]，经股静脉穿刺置管患者DVT的发生率为21. 5%，而经锁骨下静脉穿刺置管患者DVT的发生率仅为1. 9%。

2 DVT的诊断

2．1临床症状：患肢出现不同程度的肿胀、疼痛、皮温升高，严重者出现苍白、发绀[8]，甚至静脉性肢体坏死。

2．2辅助检查：①彩超检查：可显示DVT病变主干静脉管径增宽、管壁增厚、内膜粗糙、管腔狭窄或闭塞、腔内有无血流信号等，是首选的检查方法。②超声血管造影：向足背静脉内注入造影剂，使血管内多普勒回声增强后显示图像。③下肢静脉造影：清晰，是诊断DVT的金标准，是一种有创检查。

2．3早期诊断法则：由于DVT起病较为隐匿，早期可没有明显症状，故在早期诊断较为困难。若DVT得不到及时诊断和治疗，愈后相对较差。Wells等[9]提出，临床预测、D-二聚体测定、超声诊断三种方法的联合使用可实现对DVT的早期诊断。

3 DVT的治疗

治疗DVT的近期目标是防止血栓衍生和肺栓塞，远期是防止DVT复发和后遗症发生。

3．1药物治疗：I临床使用肝素、尿激酶、低分子右旋糖酐等进行抗凝、溶栓、祛聚治疗，但单纯抗凝溶栓治疗仅可使少数患者的血栓溶解，40%患者的下肢血栓可能蔓延[10]。

3．2血栓切除：由于创伤大，术中出血较多，且易引起近端深静脉瓣损伤，临床上已较少使用。

3．3导管溶栓：1980年，美国国立研究院[11]提出，导管直接溶栓术的运用可恢复深静脉主干通畅性，保存深静脉瓣膜。并通过了随访证实。目前导管溶栓术已成为临床上治疗急性DVT的重要手段之一。

3．4下腔静脉滤器的置人：在导管溶栓的同时使用下腔静脉滤器，可防止肺栓塞的发生。但Mivahara等[12]指出，虽然滤器对于防止致死性肺栓塞的发生有较好效果，在治疗过程中仍可发生如下并发症，如滤器折断、滤器内血栓等。故推荐滤器的使用要严格按照指征。

3．5药物一机械联合血栓切除术：称为PMT，是2006年美国FDA推荐的一种新的治疗办法，它利用一个人工合成的机械取栓导管，将水流快速冲击血栓使其碎裂，然后再利用负压将碎裂的血栓从导管尖吸出，在整个治疗过程中同时注入溶栓药物。特点是减少了溶栓药物的量，缩短了溶栓的时间，减少了出血的并发症[10]。

4 DVT的护理

4．1预防性护理

4．1．1评估高发对象：黄静等[4]认为，对高龄入住ICU时间>1周、有呼吸机辅助通气、昏迷或各种原因使用镇静剂、肌松药、心功能差、常规大剂量使用脱水利尿剂、合并有动脉硬化病史的患者应纳入预防DVT发生的对象。每班重点观察下肢皮温、色泽及有无肿胀，制定详细的护理计划，采取有针对性的预防措施。

4．1．2 ICU患者常规体位：无禁忌症者，常规抬高下肢20o～25o，膝下垫一长软枕，下肢充分保暖。室温控制在22℃。每2h翻身侧卧1次，减轻对下腔静脉和髂静脉的压迫[4]。

4．1．3下肢运动锻炼：活动为最简单有效的方法，对于手术后及长期卧床的病人应帮助其翻身，扣背排痰，鼓励病人早期活动及做深呼吸外，还应督促病人定时做下肢的主动与被动运动，膝踝关节的伸屈、举腿等活动。但应避免膝下垫枕，过度屈髋。注意肢体放置功能位，瘫痪肢体抬高并进行各关节的被动伸屈运动。王梅新[13]认为，手术后卧床患者除协助、督促定时翻身外，还应指导及鼓励其按以下程序进行下肢锻炼：术后6h交替做折屈和背屈运动，次日让患者主动进行踝关节旋转活动，同时帮助患者进行由踝腿起自下而上地的比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，每日不少于3次，配合深呼吸锻炼，可加速下肢静脉回流。

4．1．4保护静脉血管：童玛玲[14]认为，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次穿刺，穿刺部位如出现炎症反应，应立即重新建立静脉通道。留置深静脉导管时，以颈内或锁骨下静脉为主，尽量避免下肢进行深、浅静脉的穿刺置管或采血，必要时采取上、下肢静脉轮流法。对偏瘫患者，尽量不在其患侧或肌力下降的一侧肢体穿刺输液、扎止血带。提高静脉穿刺技能，避免在同一静脉处进行反复穿刺。静脉采血应集中，减少不必要的损伤；对同一血管穿刺采血>5次者，常规用50%的硫酸镁局部湿敷，局部有硬结形成的再配合以红外线灯照射，每次30rain，每日3次[4]。

4．1．5使用医用弹力袜：弹力袜最常用于预防深静脉血栓(DVT)[15]。以外部的压力抵消各种原因所致的静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状很快消失，并促进静脉溃疡的愈合。

4．2治疗性护理

4．2．1一般护理 张爱果[16]建议在治疗期间应避免各种创伤性操作，除积极抗凝、溶栓等治疗外，急性期应卧床休息l～2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落，在溶栓期间应减少直立性活动。卧床期间应抬高患肢20o～30o或高于心脏水平20～30cm。膝关节屈曲 15o。注意加强保暖，促进静脉血液回流，严密观察患者皮温变化及足背动脉搏动情况，2周后DVT症状消失，进行患肢被动活动和按摩每小时1-2次，每次10-20分钟。对于重症下肢DVT患者，术前每日用60℃～70℃温水泡洗患肢2次，可有效缓解肿胀[13]。

4．2．2生命体征观察患者体温、皮温、脉搏、呼吸的改变，定期记录。每日测量双下肢同一平面的周径至少2次，进行患肢和健肢的比较，如患肢周径明显增大，需及时汇报主管医师处理。深静脉血栓形成后l～2周内最不稳定，栓子极易脱落，要警惕肺栓塞发生[17,18]。如出现突然的剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、甚至休克，应考虑肺栓塞发生，及时进行溶栓治疗[19]。

4．2．3溶栓、抗凝治疗后的护理①观察出凝血倾向：按医嘱应用溶栓和抗凝药物，每天在固定时间服用抗凝药。在此期间应严密观察有无临床出血倾向和出血发生。定期进行凝血时间检测。②导管溶栓术后应绝对卧床休息，平卧位，经颈静脉穿刺处应用沙袋压迫6h，减少颈部活动，注意观察穿刺部位有无肿胀、渗血，有无胸闷、呼吸困难等发生。③取栓术后应注意观察肢体远端的动脉搏动、血运、皮温及患者有无异常感觉等现象[20]。溶栓术后观察患肢温度、颜色、张力及每日测量不同平面的周径，如患肢疼痛、肿胀逐渐缓解，皮肤颜色转红、转暖，表明治疗效果到位，反之则不佳[13,16,21]。

5 DVT并发症的观察

     深静脉血栓的严重并发症是肺栓塞，严重患者可造成死亡，其临床表现为血痰、咳嗽、呼吸困难、出汗、胸痛、心悸等。如有此症状，应警惕肺栓塞的可能。应立即给予高浓度的氧气吸入，并报告医生处理，尽量安慰患者，减轻患者的恐惧。

5小结

下肢深静脉血栓应以预防为主，ICU患者是DVT的高发人群，应针对高危因素采取综合性预防措施，但其措施的有效性还需进一步的研究。对已形成的DVT则应积极治疗，防止并发症的发生。

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