辽宁省专业技术资格评定表
单位 （全称）：
主 管 部 门：
姓 名：
申报专业名称：
申报资格名称：
填表日期： 年 月 日
辽宁省人力资源和社会保障厅 制
填 表 说 明
1．本表一式三份，仅供评定（认定）专业技术资格使用，表一至表六由申
报人填写。编号由评委会办事机构统一编写。
2．本表一律用钢笔或碳素笔填写或打印，字迹要工整，内容要求简练、具体、实事求是。打印要用“宋体”、“小四”字号。
3．封面“单位全称”上加盖单位公章，单位名称应与公章一致。
4．表内时间一律用公历阿拉伯数字填写。
5．表一内“最高学历”系指申报人所取得学历中的最高学历，其他学历可在“学习经历栏”中填写。
6．“相片”一律用近期一寸正面免冠半身照。
7．需有关人事（组织）部门和专家填写签章的内容不允许缺项，否则此表无效。
8．表七“单位公示情况”由单位人事部门如实填写公示相关信息，“公示内容”填写公示的具体信息，如：“基本情况、工作经历、主要工作业绩、获奖情况等”；“公示结果”选择填写：“公示结果无异议”、“公示结果有异议，经调查后同意申报”。
9．“本人承诺”和“单位承诺”需申报人和单位审核人用钢笔或碳素笔抄写，并按要求签字、加盖单位印章。
10．表八“证书管理号”，由评委会办事机构统一填写。
11．如填写内容较多，可另加附页。
12．本表需正反面打印并装订。
一、基 本 情 况
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 一 寸 正 面 半 身 免 冠 相 片 | |||||||
| 身份证号 | 参加工作时间 | |||||||||
| 现从事工作岗位及时间 | ||||||||||
| 最高学历 | 学位 | |||||||||
| 毕业院校、专业、时间 | ||||||||||
| 现有专业技术资格名称、取得时间及审批机关 | ||||||||||
| 现聘专业技术职务及时间 | ||||||||||
| 何时何地授予何种学术荣誉 称号 | ||||||||||
| 何时何地受何种处分 | ||||||||||
| 何时何地参加何种学术团体、任何职务，有何社会兼职 | ||||||||||
| 学 习 经 历 | ||||||||||
| 起止时间 | 学校（单位）及专业 | 学位 | 是否全日制 | |||||||
| 本人档案现存单位 （全称） | 联系人 及电话 | |||||||||
| 起 止 时 间 | 所 在 单 位 | 从事何（专业技术）工作 | 职务（资格） | 证 明 人 |
| 备 注 | ||||
| 起止时间 | 项目、课题 名称 | 工作内容及本人起何作用（主持、参与、） | 成果获何种奖励、效益 或专利并填写获奖证书或专利号 | 鉴定机构 及证明人 | 备 注 |
| 名 称 | 发表情况 （出版社、刊物期号、 学术会议名称） | 作者排名 发表时间 | 获奖情况 | 备 注 |
（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）
| 起 止 时 间 | 学习（培训）地点 | 主要内容及成绩 | 是否脱产 | 证 明 人 |
| 申报人签名： 年 月 日 |
| 单位公示情况 | |||
| 公示时间、内容 | 公示结果 | ||
| 单位审核意见 | 主管部门复核意见 （自主评审单位不填） | 市（县、区）门推荐意见（自主评审单位不填） | |
公 章 审核人： 年 月 日 | 公 章 审核人： 年 月 日 | 公 章 审核人： 年 月 日 | |
| 学 科 评 议 组 意 见 | 评委签字： 年 月 日 | ||
| 姓 名 | 身份证号 | ||||||||
| 单 位 | 主管部门 | ||||||||
| 专 业 | 资格名称 | ||||||||
| 评 委 会 评 定 情 况 | 例会人数 | ||||||||
| 同 意 | 不同意 | 弃 权 | |||||||
经评定（认定）____________同志具备____________系列 __________________专业_________________（级）专业资格。 主任委员： 公 章 副主任委员： 年 月 日 | |||||||||
| 人 社 部 门 或 自 主 评 审 单 位 意 见 | |||||||||
公 章 年 月 日 | |||||||||
| 证书管理号： | |||||||||
| 备 注 | |||||||||
| 本人承诺：所提供的信息和申报材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负，并按有关规定接受相关处罚。 （上述内容请申报人在下边空白处手写并签字） 承诺人： 年 月 日 单位承诺：承诺推荐的申报人员所有材料真实有效。 （上述内容请单位审核人在下边空白处手写、签字并加盖公章） 审核人： 年 月 日 公 章 | |||||||||
| 评定表一式三份，由评委会办事机构、用人单位（人事档案）、个人各持一份。 | |||||||||
