定点零售药店申请书
统筹地区名称
申请单位
申请时间
云南省人力资源和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
(一)药品经营企业许可证和营业执照副本；
（二）药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件；
（三）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（四）《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；
（五）本店所处的地理位置简介和联系方式；
（六）劳动保障执法年度审验证；
（七） 药品经营品种清单并附药品价格；
（八）人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
| 药店名称 | |||||
| 上级主管部门 | |||||
| 营业执照号 | 法人代表 | ||||
| 所有制形式 | 邮政编码 | ||||
| 单位地址 | |||||
| 联系人 | 联系电话 | ||||
| 药品经营许可证号 | |||||
| 单位开户银行及帐号 | |||||
| 人 员 构 成 | 药学技术人员数 | 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 | |||
| 营业人员数 | |||||
| 其他人员数 | |||||
| 合 计 | |||||
| 申 请 内 容 | (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 | ||||
| 人力资源和社会保障行政部门审查 意见 | (印 章) 年 月 日 | ||||
