姓名: 编号□□-□□□□□
| 随访日期 | 2016年4月 20日 | 2016年 7月 20日 | 2016年 10月20日 | 2017年1月 15日 | ||||||||||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 | 1门诊 2家庭 3电话 | 1门诊 2家庭 3电话 | 1门诊 2家庭 3电话 | ||||||||||
症 状 | 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 | /□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||||||||||
| 体 征 | 血压（mmHg） | 134/82 | ||||||||||||
| 体重（kg) | 54 ／55 | |||||||||||||
| 体质指数 | 25.33/25.8 | |||||||||||||
| 心 率 | 78 | 80 | 78 | 79 | ||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||
| 生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量（支） | 0／0 | 0／0 | 0／0 | 0／0 | |||||||||
| 日饮酒量（两） | 0／0 | 0／0 | 0／0 | 0／0 | ||||||||||
| 运 动 | 0 次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 | 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0分钟/次 | 0 次/周 0 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 | 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 | ||||||||||
| 摄盐情况 （咸淡） | 轻 /中√ /重 | 轻 /中√ /重 | 轻 /中√ /重 | 轻 /中√ /重 | ||||||||||
| 心理调整 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | ||||||||||
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | ||||||||||
| 辅助检查* | ||||||||||||||
| 服药依从性 | 1规律2间断3不服药 | 1规律2间断3不服药 | 1规律2间断3不服药 | 1规律2间断3不服药 | ||||||||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 | 1无 2有 | 1无 2有 | 1无 2有 | ||||||||||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 | ||||||||||
| 用 药 情 况 | 药物名称1 | 北京降压灵 | 北京降压灵 | 北京降压灵 | 北京降压灵 | |||||||||
| 用法 | 每日1 次 | 每次1片 | 每日1 次 | 每次1片 | 每日1 次 | 每次1片 | 每日1 次 | 每次1片 | ||||||
| 药物名称2 | ||||||||||||||
| 用法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | ||||||
| 药物名称3 | ||||||||||||||
| 用法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | ||||||
| 其他药物 | ||||||||||||||
| 用法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | ||||||
| 诊 | 原 因 | |||||||||||||
| 机构及科别 | ||||||||||||||
| 下次随访日期 | 2016.7.20 | |||||||||||||
| 随访医生签名 | ||||||||||||||
姓 编号□□-□□□□□
| 随访日期 | 2017年4月20 日 | 2017年 7月 20日 | 2017年10 月 2 日 | 年 月 日 | ||||||||||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 | 1门诊 2家庭 3电话 | 1门诊 2家庭 3电话 | 1门诊 2家庭 3电话 | ||||||||||
症 状 | 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 | /□/□/□/□/□/□/□ | /□/□/□/□/□/□/□ | /□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||||||||||
| 体 征 | 血压（mmHg） | 132/80 | 136/82 | 136/80 | ||||||||||
| 体重（kg) | ||||||||||||||
| 体质指数 | ||||||||||||||
| 心 率 | 8 | 80 | 79 | |||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||
| 生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量（支） | 0／0 | 0／0 | 0 ／0 | ／ | |||||||||
| 日饮酒量（两） | 0／0 | 0／0 | 0／0 | ／ | ||||||||||
| 运 动 | 0 次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 | 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0分钟/次 | 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | ||||||||||
| 摄盐情况 （咸淡） | 轻 /中√ /重 | 轻 /中√ /重 | 轻 /中√ /重 | 轻 /中 /重 | ||||||||||
| 心理调整 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差□ | ||||||||||
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差□ | ||||||||||
| 辅助检查* | ||||||||||||||
| 服药依从性 | 1规律2间断3不服药 | 1规律2间断3不服药 | 1规律2间断3不服药 | 1规律2间断3不服药□ | ||||||||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 | 1无 2有 | 1无 2有 | 1无 2有 □ | ||||||||||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□ | ||||||||||
| 用 药 情 况 | 药物名称1 | 北京降压灵 | 北京降压灵 | 北京降压灵 | ||||||||||
| 用法 | 每日1 次 | 每次1片 | 每日1 次 | 每次1片 | 每日1 次 | 每次1片 | 每日 次 | 每次 mg | ||||||
| 药物名称2 | ||||||||||||||
| 用法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | ||||||
| 药物名称3 | ||||||||||||||
| 用法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | ||||||
| 其他药物 | ||||||||||||||
| 用法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | ||||||
| 诊 | 原 因 | |||||||||||||
| 机构及科别 | ||||||||||||||
| 下次随访日期 | ||||||||||||||
| 随访医生签名 | ||||||||||||||
