经外周穿刺中心静脉导管置管 (PICC)知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 诊断:
科室: 床号: 住院号:
拟行置管术名称：PICC置管术
置管原因:
□ 一般性输液 □ 抗生素 □ 静脉营养 □ 使用细胞毒性药物 □ 输血制品
□ 其他:
静脉置管术的作用:
□ 确保有一条有效的静脉通路，为安全、及时用药提供保障
□ 减少静脉的反复穿刺，有效地保护外周的血管
□ 置管后病人的活动不受影响
□ 拔管后一般不留下后遗症
□ 其他
静脉置管术的并发症:
1、术中:□ 置管失败 □ 局部出血 □ 周围大动脉损伤或淋巴管损伤
□ 局部神经损伤 □ 血胸、气胸 □ 脏器损伤
□ 心律失常甚至心脏骤停
2、术后:□ 静脉炎 □ 导管堵塞 □ 导管脱出 □ 导管折断 □ 局部感染
□ 静脉血栓形成 □ 意想不到的其他并发症
以上并发症可能导致患者:
□ 经济损失，增加住院费用 □ 加重病情，延长住院时间
□ 需要手术取出断裂的导管 □ 意外死亡
负责谈话的医生/护士签名:
操作护士签名:
年 月 日
我们己经详细了解静脉置管术的情况，并同意为病人实施静脉置管术。如不幸出现术
后的意外或并发症，我们将表示谅解，并积极地配合医生的治疗。
患者签名: 家属签名: 与患者的关系:
年 月 日
说明:谈话内容应由本院正式在编的医生/静疗护士向病人或家属详细说明，取得充
分的理解同意后，双方签名负责。下载本文
