项目名称: 大源渡航电枢纽二线船闸及鱼道工程 检查日期：
总承包单位：中交第二航务工程局 天气：
| 序号 | 检查内容 | 检查情况 | 整改情况 |
| 1 | 边坡堆载情况 坡顶截水情况 | ||
| 2 | 截水沟是否通畅 | ||
| 3 | 坡面有无隆起、下陷 | ||
| 4 | 土工布是否有破损情况 | ||
| 5 | 基坑边坡是否存在裂缝、塌边等情况 | ||
| 6 | 原有裂缝有无扩大、延伸情况 | ||
| 7 | 基坑坑底有无隆起、涌沙、涌土、管涌情况 | ||
| 8 | 有无新的地下水露头 | ||
| 9 | 原有的渗水量和水质是否正常 | ||
| 10 | 基坑周边防护设施情况 | ||
| 11 | 基坑周边结构建筑物有无新增裂缝 | ||
| 12 | 排水设备是否正常工作 | ||
| 13 | 是否有备用排水设备 | ||
| 检查人员（签名）： 年 月 日 | |||
| 核查意见：
安全负责人 ： 年 月 日 | |||
