姓名： 编号□□□-□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话□ | 1门诊 2家庭 3电话□ | 1门诊 2家庭 3电话□ | 1门诊 2家庭 3电话□ | |||
| 症 状 | 1晨僵 2肿胀疼痛 3活动受限 4无 | □/□/□/□ | □/□/□/□ | □/□/□/□ | □/□/□/□ | ||
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | ||||
| 体 征 | 血压（mmHg） | ||||||
| 体重（kg) | ／ | ／ | ／ | ／ | |||
| 体质指数 | |||||||
| 心 率 | |||||||
| 其 他 | |||||||
| 生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量（支） | ／ | ／ | ／ | ／ | ||
| 日饮酒量（两） | ／ | ／ | ／ | ／ | |||
| 运 动 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | |||
| 方式： ／ | 方式： ／ | 方式： ／ | 方式： ／ | ||||
| 摄盐情况（克） | ／ | ／ | ／ | ／ | |||
| 心理调整 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差□ | 1良好 2一般 3差□ | |||
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差 | 1良好 2一般 3差□ | 1良好 2一般 3差□ | |||
| 辅助检查* | |||||||
| 服药依从性 | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | |||
| 药物不良反应 | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | |||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | |||
| 用 药 情 况 | 药物名称 | ||||||
| 用法用量 | |||||||
| 转 诊 | 原 因 | ||||||
| 机构及科别 | |||||||
| 下次随访日期 | |||||||
| 随访医生签名 | |||||||
