| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||
| 单元工程名称、部位 | 自评日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工单位 自评意见 | 1、自评意见： 2、自评质量等级： 终检人员： | |||||
| 监理单位 抽检意见 | 抽查意见： 监理工程师： | |||||
| 联合小组 核定意见 | 1、核定意见： 2、质量等级： 年 月 日 | |||||
| 保留意见 | （签名） | |||||
| 备查资料清单 | （1）地质编录 口 （2）测量成果 口 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）；口 （4 ）影像资料 口 （5） 其他（ ） 口 | |||||
| 联合小组成员 | 单位名称 | 职务、职称 | 签名 | |||
| 项目法人 | ||||||
| 监理单位 | ||||||
| 设计单位 | ||||||
| 施工单位 | ||||||
| 运行管理 | ||||||
| 注：重要隐蔽工程验收时，设计单位应同时派相应专业工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 | ||||||
