工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段） 编号：
监理单位 上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求， 上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心一层板模板排架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5 报送给你们，请查收。
附件：
1．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
| 日 期： |
| 监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 □ 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 □ 项目监理机构 安全监理人员： 总监理工程师： 日 期： |
表C.0.3 B2/C5 施工单位名称：上海普研建筑安装工程有限公司
| 施工内容及部位 | 管理中心一层模板排架 | 验收日期 | 9月12日 | ||||||||
| 条件验收□ | 过程验收□ | 总体工况 | Ø48钢管、扣件式模板脚手架 | 使用验收□ | |||||||
| 验收时工况 | 高度 H=3.9m | ||||||||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收标准 | 专业分包或劳务班组自验结果 | 项目部验收结果 | ||||||
| 1 | 施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作） | 方案报审 | 已报 | ||||||||
| 钢管、扣件材料 | 《钢筋脚手架扣件》GB15831规定 | 符合要求 | |||||||||
| 架子工证 | 持证上岗 | ||||||||||
| 登高措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 2 | 规范标准操作规程要求 | 立杆间距 | JGJ128-2000 ≦850mm | 符合要求 | |||||||
| 扫地杆高度 | JGJ128-2000 ≦200mm | 符合要求 | |||||||||
| 水平钢管步距 | JGJ128-2000 ≦1700mm | 符合要求 | |||||||||
| 剪刀撑 | JGJ128-2000 | 符合要求 | |||||||||
| 3 | 风险控制措施要求 | 钢管、扣件质量控制 | 钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB15831的规定 | 符合要求 | |||||||
| 材料安全吊运 | 一层上下配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运 | 符合要求 | |||||||||
| 现场配备监护人 | 现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护 | 符合要求 | |||||||||
| 安全防护措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 验收意见 | |||||||||||
| 总包技术负责人签字 | 分包技术负责人签字 | ||||||||||
| 参加验收人员签字 | 监理负责人签字 | ||||||||||
施工安全设施验收核查表
工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段） 编号：
监理单位 上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求， 上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心二层板模板排架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5 报送给你们，请查收。
附件：
2．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
| 日 期： |
| 监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 □ 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 □ 项目监理机构 安全监理人员： 总监理工程师： 日 期： |
表C.0.3 B2/C5 施工单位名称：上海普研建筑安装工程有限公司
| 施工内容及部位 | 管理中心二层模板排架 | 验收日期 | 9月25日 | ||||||||
| 条件验收□ | 过程验收□ | 总体工况 | Ø48钢管、扣件式模板脚手架 | 使用验收□ | |||||||
| 验收时工况 | 高度 H=3.95m | ||||||||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收标准 | 专业分包或劳务班组自验结果 | 项目部验收结果 | ||||||
| 1 | 施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作） | 方案报审 | 已报 | ||||||||
| 钢管、扣件材料 | 《钢筋脚手架扣件》GB15831规定 | 符合要求 | |||||||||
| 架子工证 | 持证上岗 | ||||||||||
| 登高措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 2 | 规范标准操作规程要求 | 立杆间距 | JGJ128-2000 ≦850mm | 符合要求 | |||||||
| 扫地杆高度 | JGJ128-2000 ≦200mm | 符合要求 | |||||||||
| 水平钢管步距 | JGJ128-2000 ≦1700mm | 符合要求 | |||||||||
| 剪刀撑 | JGJ128-2000 | 符合要求 | |||||||||
| 3 | 风险控制措施要求 | 钢管、扣件质量控制 | 钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB15831的规定 | 符合要求 | |||||||
| 材料安全吊运 | 二层上下配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运 | 符合要求 | |||||||||
| 现场配备监护人 | 现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护 | 符合要求 | |||||||||
| 安全防护措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 验收意见 | |||||||||||
| 总包技术负责人签字 | 分包技术负责人签字 | ||||||||||
| 参加验收人员签字 | 监理负责人签字 | ||||||||||
工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段） 编号：
监理单位 上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求， 上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心一层脚手架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5 报送给你们，请查收。
附件：
3．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
| 日 期： |
| 监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 □ 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 □ 项目监理机构 安全监理人员： 总监理工程师： 日 期： |
表C.0.3 B2/C5 施工单位名称：上海普研建筑安装工程有限公司
| 施工内容及部位 | 管理中心脚手架 | 验收日期 | 9月12日 | ||||||||
| 条件验收□ | 过程验收□ | 总体工况 | Ø48钢管、扣件式模板脚手架 | 使用验收□ | |||||||
| 验收时工况 | 高度 H=4.8m | ||||||||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收标准 | 专业分包或劳务班组自验结果 | 项目部验收结果 | ||||||
| 1 | 施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作） | 方案报审 | 已报 | ||||||||
| 钢管、扣件材料 | 《钢筋脚手架扣件》GB15831规定 | 符合要求 | |||||||||
| 架子工证 | 持证上岗 | ||||||||||
| 登高措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 2 | 规范标准操作规程要求 | 立杆间距 | JGJ128-2000 ≦850mm | 符合要求 | |||||||
| 扫地杆高度 | JGJ128-2000 ≦200mm | 符合要求 | |||||||||
| 水平钢管步距 | JGJ128-2000 ≦1700mm | 符合要求 | |||||||||
| 剪刀撑 | JGJ128-2000 | 符合要求 | |||||||||
| 3 | 风险控制措施要求 | 钢管、扣件质量控制 | 钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB15831的规定 | 符合要求 | |||||||
| 材料安全吊运 | 上下配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运 | 符合要求 | |||||||||
| 现场配备监护人 | 现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护 | 符合要求 | |||||||||
| 安全防护措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 验收意见 | |||||||||||
| 总包技术负责人签字 | 分包技术负责人签字 | ||||||||||
| 参加验收人员签字 | 监理负责人签字 | ||||||||||
工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段） 编号：
监理单位 上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求， 上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心二层脚手架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5 报送给你们，请查收。
附件：
4．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
| 日 期： |
| 监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 □ 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 □ 项目监理机构 安全监理人员： 总监理工程师： 日 期： |
表C.0.3 B2/C5 施工单位名称：上海普研建筑安装工程有限公司
| 施工内容及部位 | 管理中心脚手架 | 验收日期 | 9月25日 | ||||||||
| 条件验收□ | 过程验收□ | 总体工况 | Ø48钢管、扣件式模板脚手架 | 使用验收□ | |||||||
| 验收时工况 | 高度 H=10m~14m | ||||||||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收标准 | 专业分包或劳务班组自验结果 | 项目部验收结果 | ||||||
| 1 | 施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作） | 方案报审 | 已报 | ||||||||
| 钢管、扣件材料 | 《钢筋脚手架扣件》GB15831规定 | 符合要求 | |||||||||
| 架子工证 | 持证上岗 | ||||||||||
| 登高措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 2 | 规范标准操作规程要求 | 立杆间距 | JGJ128-2000 ≦850mm | 符合要求 | |||||||
| 扫地杆高度 | JGJ128-2000 ≦200mm | 符合要求 | |||||||||
| 水平钢管步距 | JGJ128-2000 ≦1700mm | 符合要求 | |||||||||
| 剪刀撑 | JGJ128-2000 | 符合要求 | |||||||||
| 3 | 风险控制措施要求 | 钢管、扣件质量控制 | 钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB15831的规定 | 符合要求 | |||||||
| 材料安全吊运 | 上下配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运 | 符合要求 | |||||||||
| 现场配备监护人 | 现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护 | 符合要求 | |||||||||
| 安全防护措施 | 安全技术操作规程 | 符合要求 | |||||||||
| 验收意见 | |||||||||||
| 总包技术负责人签字 | 分包技术负责人签字 | ||||||||||
| 参加验收人员签字 | 监理负责人签字 | ||||||||||
