承包单位： 合同号：
| 工程名称 | 施工时间 | |||||||||||
| 桩号及部位 | 检验时间 | |||||||||||
| 项 次 | 检 验 项 目 | 规定值或允许偏差 | 检 验 结 果 | 检验频率和方法 | ||||||||
| 高速、一 级公路 | 其 他 公 路 | |||||||||||
| 1 | 压 实 度（mm） | 层厚和碾压遍数符合要求 | 查施工记录 | |||||||||
| 2 | 纵断高程（mm） | ＋10、－3 | 水准仪：每200m测4断面 | |||||||||
| 3 | 中线偏位（mm） | 100 | 经纬仪：每200m测4点弯道加HY、YH两点 | |||||||||
| 4 | 宽 度（mm） | 不少于设计值 | 米尺：每200m测4处 | |||||||||
| 5 | 平 整 度（mm） | 30 | 3m直尺：每200m测4处×3尺 | |||||||||
| 6 | 横 坡（%） | ±0.5 | 水准仪：每200m测4断面 | |||||||||
| 7 | 边 坡 | 坡 度 | 不陡于设计值 | 每200m抽查4处 | ||||||||
| 平顺度 | 符合设计 | |||||||||||
| 结论： 监理工程师： 日期： | ||||||||||||
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