【摘要】 林某，女，23岁，某综合性大学理工科大四学生，因为大学英语六级考试失利，而面对即将到来的研究生入学考试感到焦虑、不安前来咨询。主要症状表现为：意识清醒，思维正常，一个月来有明显的焦虑、紧张情绪，伴有睡眠不良。经医院检查，无器质性病变。该求助者自知力完整，有急切的求助欲望。经诊断和鉴别诊断，排除了精神病与神经症和严重心理问题，诊断为一般心理问题。本案例中来访者因为对大学英语六级考试失败事件以及即将到来的考研存在不合理认知而形成焦虑情绪。在咨询方法上，运用合理情绪疗法，与求助者共同协商制定了咨询目标与咨询方案。咨询过程经过诊断评估与咨询关系建立阶段、领悟阶段、修通阶段、再教育四个阶段，共4次咨询。整个过程主要帮助来访者改变不合理认知，重新调整其对考试的信念，缓和焦虑情绪和不安心理，改善睡眠，恢复正常学习能力和社会交往功能。经过合理情绪疗法，改变了求助者的不合理观念，求助者的焦虑情绪有所好转，睡眠质量得到改善，并尝试将学习到的知识和技能运用到今后的生活中，以饱满向上的精神状态投身到学习和生活中去。
【关键词】考试焦虑；一般心理问题；合理情绪疗法
一、一般资料
1．人口学资料
求助者：林某，23岁，汉族，独生女，某综合性大学理工科大四学生，来自农村。
2．个人成长史
林某家在农村，是独生女，和家人感情很好。从小聪明伶俐，勤学好问，小学、初中学习成绩一直很好，深得老师和同学的喜欢。高考时由于发挥不理想，没能考上自己心中向往的学校，勉强进入现在的学校就读。但上进的她进入学校以后就为自己树立了目标，一定要考上某重点大学的研究生，弥补自己高考时的遗憾。
进入大学以后，由于学习比较刻苦，林某成绩在班级中上等，获得过一次一等奖学金和三次二等校级奖学金。由于性格内向和把时间都用在了学习上，林某不大参加集体活动，也没有很知心的同学，人际关系较差。林某今年打算报考上海交通大学的研究生，一开始也是非常积极和认真努力的复习，但是今年的大学英语六级没有通过是一个重大打击。由于考研考试日益临近了，心里越来越就越紧张，晚上长时间无法入睡，影响了白天的正常学习。经医院检查，无器质性病变。此前没有患过重大的身体疾病和严重的心理障碍，身体健康，无家族精神病史。
3．精神状态：意识清醒，思维正常，有焦虑情绪，注意力不集中，言行一致，人格较稳定。
4．身体状态： 一个月来睡眠较差。
5．社会功能：学习效率下降，人际关系较差。
6．心理测验结果：经与求助者协商，未进行心理测验。
二、主诉和个人陈述
主诉：因为大学英语六级成绩没有通过，面对即将到来的研究生入学考试，出现焦虑、注意力不集中、入睡困难症状，一个月来睡眠较差。
个人陈述：我是一名大四的学生，平时对自己要求比较严格，无论在哪方面都努力做到最好。从小成绩也比较优秀，高考时由于发挥不好，成绩不理想，没能进入自己向往的大学，觉得自己不如别人，感到失落，觉得无颜见家乡父老。进入现在的学校之后我决心要重新振作起来，争取在各门考试中取得优异成绩，并给自己制定了长远的目标，一定要考上研究生，要圆自己重点大学的梦。但进入大学以后我发现自己表现得很不如意，无论是考试成绩还是其他方面总觉得不如别人，总是不能拿到第一名，看到其他同学通过了英语六级，而自己却没有能够通过感到很着急。在今年的大学英语六级考试中，本来感觉自己准备的很充分，却遇到几道单词不认识，当时努力地回忆，结果什么也想不起来，觉得大脑一片空白，注意力无法集中，感觉比较紧张，生怕会考不好，最后成绩出来了，只考了400来分，没有通过。大学英语六级没有通过，这说明我太笨了，而且听老师和同学们讨论说考研成绩受主要是在英语上面，英语六级没有通过的基本上考研没有希望，所以我担心考研也会失败。现在已经10月份了，离研究生入学考试越来越近，以前考试失败的情景时常会在脑海中浮现，越想就越心烦。如果不能考上上海交通大学的研究生我就太失败了，可以说，考研成绩代表了我的价值。现在我心里十分痛苦，做事情老没精神，上课经常走神，看书也没有以前专心，思想总是开小差，别人都能全神贯注地听课，而我却不能，晚上在床上也老想这些事，有时候一两个小时才能睡着，白天没精神，注意力就更难集中了。这种情形已经持续一个多月了，心里感觉非常苦闷。
三、观察和他人反映
咨询人员观察到的情况：求助者主动前来咨询，衣着整洁，有礼貌，思维清晰，叙述情况条理清楚，自控能力良好，回答问题能够抓住要领，语调适中，但时而流露出痛苦、焦虑的表情。
同学介绍的情况：林某近段时间好像比较烦恼，常心神不定的，不像以前那么爱学习，我们跟她说话她也心不在焉，不知在想什么；白天复习无精打采的，她总说自己有事，有时候因为一件很小的事情她也会发脾气。
四、评估与诊断
1．对求助者心理状态的评估
该求助者的主要症状是焦虑、注意力不集中、入睡困难等，心理冲突为常形，有现实诱因，强度不重，时间不长，不到两个月，学习效率下降，没有影响逻辑思维，情绪没有泛化，有自知力，主动求助。
2．心理诊断
一般心理问题。
3．鉴别诊断
（1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，也不主动求医，常伴有幻觉和妄想等症状。而该求助者的知情意协调一致，有自知力，求治愿望强烈，也无幻觉和妄想等症状。因此可以排除精神病。
（2）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的反应强度强烈，而且已经泛化，对社会功能造成了严重影响，病程大于2个月。而该求助者的问题尚未泛化，持续的时间不到两个月，对社会功能未造成严重影响。
（3）与焦虑性神经症相区别：焦虑症的焦虑反应与初始事件本身不相关，焦虑持续的时间长，大于三个月或半年，而且已经充分泛化，对社会功能造成显著影响。而该求助者虽然以焦虑为主要症状，但其心理冲突是常形的，只是对考研这一具体事件比较焦虑，而且持续的时间不到两个月，因此可以排除焦虑性神经症。
4. 诊断依据
（1）根据正常与异常的心理活动的三项原则，该求助者的主客观世界是统一的，知情意是一致的，人格是相对稳定的，对自己的心理问题有自知力，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
（2）心理痛苦自己摆脱不了，需借助咨询师的帮助才能摆脱，为中度痛苦；学习效率有所下降，社会功能为轻度受损，内容未泛化，心理冲突是常形的，可以排除神经症的诊断。
（3）求助者经历的现实刺激为一般性的，非较强烈的，内心冲突属于现实意义的，病程不到两个月，强度轻，内容未泛化，因此可以排除严重心理问题的诊断。
（4）对照症状学标准，该求助者表现出焦虑、烦躁等症状。从严重程度来看，该求助者表现的反应强度不甚强烈，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准看，病程只有一月余，时间不长。从排外标准看，该求助者的心理问题并不严重，时间也比较短，内容尚未泛化，且心理冲突是现实性的，因此可以排除严重心理问题和神经症性心理问题。
根据以上依据诊断为：一般心理问题。
五、咨询目标的制定
根据以上评估判断，与林某共同协商，确定咨询拟达到以下目标：
1．近期目标和具体目标
帮助求助者改变其“我太笨”、“不能考上名牌大学研究生我就太失败了”、“考研成绩代表了我的价值”等错误的认知观念，用正确的认知去代替错误的认知。改善睡眠，消除负性情绪，改变求助者学习效率下降状况，使其拥有良好的心态，积极乐观地投身于今后的学习、生活中。
2．长远目标和终极目标
致力于通过对求助者症状的剖析，使其发现自己在认识、情感、个性等方面存在的不足，学会去发现问题，促进求助者心理健康发展、人格完善。
六、咨询方案的制定
1．咨询方法和原理
咨询方法：合理情绪疗法
合理情绪疗法，也称为“理性情绪疗法”，是通过纯理性分析和逻辑思辩的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。ABC理论是合理情绪疗法的核心理论，A代表诱发事件，B代表个体对这一事件的态度和信念，C代表个体的情绪反应和行为方式。人们可以通过改变不合理信念C的方式达到改变不良情绪的目的。
2．双方的责任与义务
a.求助者的责任、权利与义务：
责任
(1) 向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
(2) 积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
(3) 完成双方商定的作业。
权利
(1) 有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
(2) 有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
(3) 有权利选择或更换合适的咨询师；
(4) 有权利提出转介或中止咨询；
(5) 对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
(1) 遵守咨询机构的相关规定；
(2) 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(3) 尊重咨询师,遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
b.咨询师的责任、权利和义务：
责任
(1) 遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
(2) 帮助求助者解决心理问题；
(3) 严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
(1) 有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
(2) 有权利选择合适的求助者；
(3) 本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。
义务
(1) 向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
(2) 遵守咨询机构的有关规定；
(3) 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(4) 尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
3. 咨询的次数和时间安排
安排每周一下午2点到3点咨询一次，共4次。
4. 咨询的费用
因是学校咨询，未收费。
七、咨询过程
1. 咨询阶段大致分为：
(1)诊断评估与咨询关系建立阶段；
(2)领悟阶段；
(3)修通阶段；
(4)再教育阶段。
2. 具体咨询过程：
（1）第一次咨询：2011年10月10日（诊断评估与咨询关系建立阶段）
任务：
① 收集资料，了解基本情况；
② 建立良好的咨询关系；
③ 确定主要问题；
④ 澄清咨询目标；
过程及完成情况：
① 填写咨询记录表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项和规则；
② 摄入性谈话收集临床资料，探询求助者的心理矛盾及改变意愿；
③ 与求助者商定咨询目标；
④ 简单介绍合理情绪疗法的基本理论模型（ABC模型）；
（2）第二次咨询：2011年10月17日（领悟阶段）
任务：
① 加深咨询关系；
② 寻找和确认求助者的不合理信念；
③ 帮助求助者领悟自己的问题与不合理信念的关系。
过程及完成情况：
① 重复向求助者介绍合理情绪疗法的基本原理
A：诱发事件；Ｂ：个体对这一事件产生的信念；Ｃ：个体的情绪反应及行为结果的后果；D：对不合理信念的争辩；E：咨询或治疗效果。A并不是引起C的直接反应，继A发生之后，个体会对A产生某种看法，做出某种解释和评价，从而产生关于A的某些信念，即B，个体的情绪反应及行为结果C起源于信念B，而且也会因为这些信念的稳定存在而持续下去。所以我们可以通过对不合理信念加以驳斥和辩论D，使之转变为合理的信念，最终达到新的情绪及行为的治疗效果E。
② 对求助者的问题进行认知分析
通过交谈和求助者一起找出：她不良情绪和行为后果的具体表现C（焦虑、紧张、不安、注意力不集中、睡眠不良）；与这些反应相对应的诱发事件A（考试）；两者之间的不合理信念B（英语六级没有通过，考研也考不好）。通过解说和分析，使求助者能够接受这种理论及对自己问题的解释。 同时使来访者进一步领悟对自己的问题及其与自身的不合理信念的关系。
通过会谈，来访者逐渐认识到她目前所有的不良情绪是她对事件的不合理看法造成的。比如，英语六级没有通过，并不能证明自己“太笨了”，证明自己没有能力，偶然的失败不能证明能力差，重要的是客观、全面地总结教训，找到原因，针对可改变的因素千方百计以求改进。一旦真正改正了自己的缺点，下一次考试就一定有希望成功。倘若因暂时的失败把自己彻底否定，那么这种毫无自信的心态会埋下再一次失败的祸根。
（3）第三次咨询：2011年10月24日（修通阶段）
任务：
① 帮助求助者修正或放弃原有不合理信念。
② 帮助求助者建立合理信念，减轻或消除情绪困扰。
③ 改善睡眠。
过程及完成情况：
这一阶段的工作在整个咨询的过程中非常关键。在这个阶段中，尝试通过逻辑推理等，教会来访者学会和原来的不合理信念进行辩论，使其修正或者放弃原有的不合理信念，并代之以合理的信念。如林某认为“考研成绩代表了我的价值”，其实一个人的价值由许多部分组成，表现在品德、知识、能力、个性、理想、事业、家庭、友谊等方面，仅仅学习上的缺点与不足，并不能否定一个人的全部价值，从而以轻松的心态去面对考研。
咨询对话（节选）
咨询员：每次想到研究生入学考试的时候你是怎么想的？
林某：我想这次考试我一定要考好。
咨询员：如果考不好呢？
林某：如果考不好，我就惨了，别人就会瞧不起我，就会觉得我笨，什么都干不成。
咨询员：考试成绩的好坏是由很多因素决定的，有必然因素，比如你平常知识掌握得比较牢固，很可能就会考好；也有偶然因素起作用，比如考试当天你的心情、身体状况、天气等等也会影响你的发挥。所以说考试是否会考好是一个不确定的事件。即使我们准备得再充分，也没有可能一定会考好，你说是吗？
林某：那我想我一定要考好，是不对的吗？
咨询员：也不完全是，你这样想说明你很有上进心，但是我们不妨换一种说法，把一定换成另外一种说法，一定要考好是不是太绝对了呢？
林某：那怎么来换呢？
咨询员：比如可以换成我尽力考好，我努力考好。
林某：你说的很有道理，看来我以前想的太极端和片面了。
……
（4）第四次咨询：2011年10月31日（再教育阶段）
目的：
①巩固咨询效果
②结束咨询
过程及完成情况：
在这一阶段，和来访者一起巩固咨询过程中领悟到的认知改变，并通过合理情绪想象技术帮助其强化重新构建的合理信念，进一步摆脱固有的不合理信念及思维方式，让其学会在咨询结束之后，能够应用学习到的调整方法应对生活中的其他挫折和负性事件，重新建立起新的行为反应模式，减少她在以后的生活挫折中出现的情绪困扰和不良行为倾向，积极应对当前的学习任务和人际交往。来访者经过这一阶段的巩固，调整了自己对于考研的看法，减轻了焦虑情绪，表示会调整状态尽早复习准备考试。
八、咨询效果评估
1．求助者对咨询的自我评估
求助者认为通过咨询得到了很大的帮助，感到解决了自己的心理问题，消除了自己的烦恼和焦虑情绪，比以前轻松了许多；睡眠质量得到很大改善；同时对学习更有信心，对未来充满了希望，并在考研中取得了满意的成绩。
2. 求助者周围人的评估
随访中，班上的同学反映求助者现在情绪比较稳定，精神好多了，能和以前一样集中注意力听课，学习、生活一切正常。
3．咨询师的心理评估
通过咨询，求助者的情绪比较稳定，缓解了考试紧张焦虑的情绪，形成了良好的作息习惯，对自己也更有信心，能正确面对即将到来的研究生入学考试。
4. 心理测验
SAS：标准分42分，无焦虑症状，一切恢复正常。
参考文献
[1]郭念锋.心理咨询师(基础知识)[M].北京:民族出版社,2005年8月第1版.108-116。
[2]郭念锋.心理咨询师(二级)[M].北京:民族出版社,2005年8月第1版.1-18。
[3]郭念锋.心理咨询师(三级)[M].北京:民族出版社,2005年8月第1版.114-129。下载本文
