武侯区师生、员工健康信息监测统计表
一、基本情况
学校： 姓名： 身份：教师□、学生□、员工□
班级（学生填写）： 家长姓名（学生填写）：
联系电话： 家庭住址：
1月9日后是否前往湖北：是□、否□,前往湖北的目的地
二、每日健康状况监测记录
| 日期 | 体温记录 （一） | 体温记录 （二） | 14天内是否接触过湖北 来蓉人员 | 是否居家隔离 | 备注 |
| 2月3日 | |||||
| 2月4日 | |||||
| 2月5日 | |||||
| 2月6日 | |||||
| 2月7日 | |||||
| 2月8日 | |||||
| 2月9日 | |||||
| 2月10日 | |||||
| 2月11日 | |||||
| 2月12日 | |||||
| 2月13日 | |||||
| 2月14日 | |||||
| 2月15日 | |||||
| 2月16日 | |||||
| 2月17日 | |||||
| 2月18日 | |||||
| 2月19日 | |||||
| 2月20日 | |||||
| 2月21日 |
| 2月22日 | |||||
| 2月23日 | |||||
| 2月24日 | |||||
| 2月25日 | |||||
| 2月26日 | |||||
| 2月27日 | |||||
| 2月28日 | |||||
| 2月29日 |
承诺人：
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