被检查企业名称： 药品经营许可证编号：
| 被检查企业地址： 联系电话： | |||
| 检查时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||
| 序号 | 一般项目 | 检查方法 | 结果评定 |
| 1 | 是否在经营场所的显著位置悬挂《药品经营许可证》。 | 查看现场 | |
| 2 | 是否悬挂执业药师和/或驻店药师以上以及其它从业人员的从业证明。 | 查看现场 | |
| 3 | 从事质量管理工作的人员是否在岗，并经专业培训考核合格（继续教育）。 | 查看现场 | |
| 4 | 营业场所是否环境整洁、无污染物。 | 现场查看 | |
| 5 | 直接接触药品的衡器级药品调剂工具、包装用品等是否洁净。 | 现场查看 | |
| 6 | 是否配有保持药品与地面有一定距离的设施设备和温、湿度调节仪器设备。 | 现场查看 | |
| 7 | 采购药品是否建立审核并保存供应商相关证明文件。 | 查阅档案文件 | |
| 8 | 对首营企业是否审核并保存供应商相关证明文件。 | 查阅档案文件 | |
| 9 | 采购进口药品是否索取并保存加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药品注册证》、《进口药品通关单》、《进口药品检验报告书》和《进口药材批件》等有关复印件。 | 查阅档案文件 | |
| 10 | 药品是否按规定陈列 | 现场查看 | |
| 11 | 拆零药品是否集中存放于拆零柜，拆零药品时，是否在药袋上写明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。 | 现场查看和 询问 | |
| 12 | 是否建立并执行不合格药品的确认、报告、报损、销毁和记录的制度。 | 查阅档案文件 | |
| 13 | 处方药是否按规定销售。 | 查阅处方 | |
| 14 | 店堂内的广告宣传是否符合国家相关规定。 | 现场查看 | |
| 15 | 是否建立药品不良反应监测和报告相应制度。 | 查阅档案文件 | |
| 序号 | 关键项目 | 检查方法 | 结果评定 |
| 16 | 是否取得有效的《药品经营许可证》。 | 查看证件 | |
| 17 | 是否按《药品经营许可证》登记和核准内容从事药品经营活动 | 现场查看 | |
| 18 | 是否有从非法渠道购进药品情形。 | 现场查看查阅记录 | |
| 19 | 是否有非法销售药品的情形。 | 现场查看查阅记录 | |
| 20 | 是否有经营假劣药品的情形 | 现场查看 | |
| 21 | 销售二类精神药品是否持有二类精神药品经营证件。 | 现场查看 | |
| 22 | 销售二类精神药品，是否凭盖有医疗单位公章的医生处方限量供应，销售及复核人员均在处方上签字或盖章，处方保存两年。 | 查阅记录 | |
| 23 | 二类精神药品是否按照国家有关规定存放。 | 查阅记录 | |
| 24 | 是否存在严重违反药品管理法律法规的其它情形。 | ||
| 已检查项目总数共24项，违反一般项目____项，违反关键项目____项。 违法事实说明： | |||
| 检查结论： | |||
| 被检查单位负责人签名（盖章）： 检查人员执法证编号： 检查人员签名（盖章）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 | |||
| 信用等级：A级【诚实守信】（ ） B级【基本守信】（ ） C级【警示】 D级【失信】 | |||
