被查对象（盖章/签名）： 联系电话：
单位地址： 检查日期： 年 月 日 时
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容 | 检查结果（√/×） | |
| 1 | 安全许可 | 工商营业执照、危险化学品经营许可证 | ||
| 有安全设施“三同时”许可意见书、消防验收意见书 | ||||
| 2 | 安全管理制度 | 有各类人员安全生产责任制和岗位职责 | ||
| 有健全的岗位安全操作规程（包括卸油、加油等） | ||||
| 有安全检修、临时动火、临时用电审批制度 | ||||
| 制定有灭火方案、防跑、防冒、防漏油预案，年度灭火演习方案的演练不少于两次 | ||||
| 3 | 安全组织 | 有专职的安全管理人员 | ||
| 任命消防安全责任人并签订安全责任书 | ||||
| 成立了义务消防队，能熟练操作灭火器材 | ||||
| 4 | 从业人员 | 站长和安全管理人员取得了安全管理上岗资格证 | ||
| 特种作业人员持证上岗 | ||||
| 其它从业人员经过了专业培训 | ||||
| 5 | 总平面 布置 | 加油站符合国家相关规范要求 | ||
| 加油站站内没有设置员工宿舍 | ||||
| 加油站内的站房及其它附属建筑物的耐火等级不低于二级 | ||||
| 6 | 油罐 | 汽油罐、柴油储罐没有设在室内或地下室内 | ||
| 当油罐受地下水或雨水作用有上浮的可能时，采取了防止上浮的措施 | ||||
| 油罐有HAN阻隔防爆措施 | ||||
| 液化石油气罐严禁设在室内或地下室内；在加油加气合建站和城县建成区内的加气站，液化石油气罐应埋地设置，且不宜布置在车行道下 | ||||
| 7 | 工艺系统 | 加油工艺 | 油罐车卸油采用密闭卸油方式，汽油罐车卸油宜采用卸油油气回收系统 | |
| 加油机没有设在室内 | ||||
| 工艺管道埋地敷设，且不得穿过站房等建、构筑物 | ||||
| 汽油罐与柴油罐的通气管，应分开设置，并保证：管口应高出地面4m及以上；沿建筑物的墙（柱）向上敷设的通气管管口，应高出建筑物的顶面1.5m及以上；当采用卸油油回收系统时，通气管管口与围墙的距离可适当减少，但不得小于2m；通气管管口安装阻火器 | ||||
| 液化 | 设置在地面上的泵和压缩机，应设置防晒罩棚或泵房（压缩机间） | |||
| 加气机不得设在室内 | ||||
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容 | 检查结果（√/×） | |
| 工艺系统 | 石油气加气工艺 | 加气站和加油加气合建站应设置紧急切断系统。该系统应能在事故状态下迅速关闭重要的液化石油气管道阀门和切断液化石油气泵、压缩机的电源。液化石油气泵和压缩机应采用人工复位供电 | ||
| 压 缩 天 然 气 加 气 工 艺 | 加气站内的设备及管道，凡经增压、输送、储存需显示压力的地方，均应设压力测点，并应设供压力表拆卸时高压气体泄压的安全泄气孔 | |||
| 压缩机前应设缓冲罐 | ||||
| 压缩机进、出口应设高、低压报警和高压越限停机装置 | ||||
| 压缩机组的冷却系统应设温度报警及停车装置 | ||||
| 压缩机组的润滑油系统应设低压报警及停机装置 | ||||
| 压缩机的卸载排气不得对外放散 | ||||
| 储气瓶组或储气井与站内汽车通道相邻一侧，应设安全防撞拦或采取其它防撞措施 | ||||
| 加气站内的天然气管道和储气瓶组应设置泄压保护装置，泄压保护装置应采取防塞和防冻措施 | ||||
| 加气站的天然气放散管设置应符合下列规定： 1）不同压力级别系统的放散管宜分别设置。 2）放散管管口应高出设备平台2m及以上，且应高出所在地面5m及以上 | ||||
| 8 | 消防 设施 | 每2台加油机应设置不少于1只4kg手提式干粉灭火器和1只泡沫灭火器 | ||
| 地下储罐应设置35kg推车式干粉灭火器1个；当两种介质储罐之间的距离超过15m时，应分别设置 | ||||
| 泵、压缩机操作间（棚）应按建筑面积每50m2设8kg手提式干粉灭火器1只，总数不应少于2只 | ||||
| 一、二级加油站应配置灭火毯5块、砂子2m3；三级加油站应配置灭火毯2块，砂子2m3 | ||||
| 9 | 电源 | 加油站的供电电源，采用380/220V外接电源 | ||
| 小型内燃发电机组的排烟管口要安装阻火器 | ||||
| 电力线路采用电缆并直埋敷设 | ||||
| 加油站爆炸危险区域内的照明灯具应防爆 | ||||
| 10 | 防雷 接地 | 油罐进行了防雷接地，接地点不应少于两处 | ||
| 站房和罩棚应采用避雷带（网）保护、避雷针，并定期检测 | ||||
| 11 | 防静电 | 加油站的汽油罐车卸车场地，设有罐车卸车时用的防静电接地装置 | ||
| 在爆炸危险区域内的油品管道上的法兰、胶管两端等连接处是否用金属线跨接 | ||||
| 12 | 其它 | |||
