说明：这份问卷有21组陈述。仔细阅读每一组陈述，然后根据您近一周（包括今天）的感觉，从每一组选一条最适合您情况的项目，将旁边的数字圈起来。先把每组陈述全部看完，再选择圈哪个项目。从以下每一个问题中选一个最符合您的情况作答，打“√”
| 一 | 0.我不感到悲伤√ 1.我感到悲伤 2.我始终悲伤，不能自制 3 我太悲伤或不愉快，不堪忍受 | 二 | 0.我对将来并不失望 1.对未来我感到心灰意冷 2.我感到全景暗淡 3.我觉得将来毫无希望，无法改善 |
| 三 | 0.我没有感到失败 1.我觉得比一般人失败要多一些 2.回首往事，我能看到的是很多次失败 3 我觉得我是一个完全失败的人 | 四 | 0.我和以前一样，从各种事件中得到满足 1.我不象往常一样从各种事件中得到满足 2. 我不再能从各种事件中得到真正的满足 3. 我对一切事情都不满意或感.-到枯燥无味 |
| 五 | 0.我不感到罪过 1.我在相当部分的时间里感到罪过 2.我在大部分时间里觉得有罪 3.我在任何时候都觉得有罪 | 六 | 0. 我没有觉得受到惩罚 1.我觉得可能受到惩罚 2.我预料将受到惩罚 3.我觉得正受到惩罚 |
| 七 | 0.我对自己并不失望 1.我对自己感到失望 2.我对自己感到讨厌 3.我恨我自己 | 八 | 0.我觉得我并不比其他人更不好 1.我对自己的弱点和错误要批判 2.我在所有的时间里都责备自己的过错 3.我责备自己所有的事情都弄坏了 |
| 九 | 0 我没有任何想弄死自己的想法 1.我有自杀的想法，但我不会去做 2.我想自杀 3.如果有机会我就自杀 | 十 | 0.我哭泣和往常一样 1.我比往常哭的多 2.我现在一直要哭 3.我过去能哭，但现在要哭也哭不出来 |
| 十一 | 0.和过去相比，我现在生气并不多 1.我现在比往常更容易生气发火 2.我觉得现在所有的时间都容易生气 3.过去使我生气的事，现在 一点也不能使我生气了 | 十二 | 0.我对其他人没有失去兴趣 1.和过去相比，我对别人的兴趣减少了 2.我对别人的兴趣大部分失去了 3 我对别人的兴趣已全部丧失了 |
| 十三 | 0. 我作决定和过去一样好 1. 我推迟作出决定比过去多了 2.我作决定比以前困难大的多 3.我再也不能作出决定了 | 十四 | 0.我觉得看上去我的外表并不比过去差 1. 我担心看上去我显得老了，没有吸引力了 2.我觉得我的外貌有些固定的 变化，使我难看了 3.我相信我看起来很丑陋 |
| 十五 | 0.我工作和以前一样好 1.要着手做事，我现在要额外 花些力气 2. 无论做什么事我必须努力 3.我什么工作也不能做了催促自己才行 | 十六 | 0.我睡觉与往常一样好 1.我睡觉不如过去好 2.我比往常早醒1～2小时，难以再入睡 3.我比往常早醒几个小时，不能再睡 |
| 十七 | 0. 我并不感到比往常更疲乏 1. 我比过去更容易感到疲乏 2.几乎不管做什么，我都感到疲乏无力 3.我太疲乏无力，不能做任何事情 | 十八 | 0.我的食欲与往常一样 1.我的食欲不如过去好 2.我现在的食欲差得多了 3.我一点也没有食欲了 |
| 十九 | 0.最近我的体重并无很大减轻 1.我的体重下降了5磅（约2.25kg）以上 2.我的体重下降了10 磅以上 3.我的体重下降15磅以上 | 二十 | 0. 我对最近的健康状况并不比往常更担心 1. 我担心身体上的问题，如 疼痛、胃不适或便秘 2.我非常担心身体问题，想别的事情很难 3.我对身体问题如此担忧，以致不能想其他任何事情 |
| 二十一 | 0.我没有发现我对性的兴趣最近有什么变化 1.我对性的兴趣比过去降低了 2.现在我对性的兴趣又大下降 3.我对性的兴趣已经完全丧失 | ||
说明：本表共21项目，分为“完全没有困扰”、“轻度困扰 (对我没有多大困扰)”、“中度困扰(令我很不舒服，但还可以忍受)”、“重度困扰(我几乎不能忍受)”四种程度。请圈选一周（包括当天）来您曾经因为下面各项症状受困扰的程度，打“√”
| 分项目 | 完全没有困扰 | 轻度困扰(对我没有多大困扰) | 中度困扰(令我很不舒服，但还可以忍受) | 重度困扰(我几乎不能忍受) |
| 一.身体麻木或刺痛感 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 二.身体发热 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 三.双脚站立不稳 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 四.不能放松 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 五.害怕最坏的事会发生 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 六.头昏眼花或昏眩 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 七.心悸或心率加快 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 八.不安稳 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 九.恐慌 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十.紧张、神经质 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十一.噎塞窒息的感觉 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十二.手抖 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十三.身体摇晃颤抖 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十四.害怕失去控制 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十五.呼吸困难 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十六.害怕即将死亡 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十七.惊慌 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十八.消化不良或肚子不适 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 十九.晕倒/昏厥 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 二十.脸颊泛红 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 二十一.流汗 | 0 | 1 | 2 | 3 |
