精神病的工作范畴：脑器质性精神障碍，神经活性物质所致的精神障碍，非成瘾性物质所造成的精神障碍，精神症、妄想性精神障碍，癔症，心境障碍，应激相关障碍，神经症，心理因素相关生理障碍（心身疾病），精神发育迟滞及童年和青少年心理发育障碍，多动障碍，品行障碍，和情绪障碍 

精神病的分类系统：ICD-10,DSM-IV,CCMD-3

症状学：

精神症状具有以下的特点：

1.症状的出现不受病人意志的控制

2.症状一旦出现，难以通过转移令其消失。

3.症状的内容与周围客观事物不相称。

4.症状会给病人带来不同程度的社会功能损害

一、感知觉障碍：

1.感觉：客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映。障碍包括感觉过敏，感觉减退，内感性不适。

2.知觉perception：一事物的不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体印象。包括：

（1）错觉ILLUSION：是对客观事物的不正确感知，是一种歪曲的知觉。

（2）幻觉hallucination：没有客观刺激作用于感觉器官而出现的知觉体验称为幻觉。

　　　按感觉器官分：幻嗅，视，听，味，触，内脏性幻觉

　　　幻觉按来源分：真性幻觉，假性幻觉。

　　　幻觉按形成条件分：

　　　功能性幻觉functional hallucination：指现实刺激引起同类感觉分析器出现幻觉。

　　　反射性幻觉reflex hallucination：即当现实刺激引起一种感官出现知觉体验时，另一感官立即出现幻觉体验。

　　　入睡前幻觉，心因性幻觉

感知综合障碍psychosensory disturbance：病人在感知某一现实事物时作为一个客观整体来说是正确的，但对这一事物的某些个别属性包括人的躯体本身如大小、形状、比例、色彩和空间、时间关系却产生了歪曲的直觉。

二、思维障碍

1.思维形式障碍：思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维散漫，思维破裂，病理性赘述，思维中断，思维化声，思维插入，思维扩散和思维被广播，象征性思维，词语新作，逻辑倒错性思维，强迫观念

    思维奔逸flight of thought是一种兴奋性的联想障碍，即指思维联想速度加快、数量增多。

　　　思维松弛或思维散漫looseness of thinking：患者失去正常思维结构，联想范围广泛，内容散漫，谈话混乱不合逻辑，不能通过进一步询问而澄清，在谈话结束时给人印象最深的是难解其意。

　　　思维破裂splitting of thinking：在意识清醒的情况下，患者联想断裂，思想内容缺乏内在联系，以致病人的言语，单独就每一句话听来，结构正确，内容可以理解，但整段话中句与句之间却无任何联系，往往是一些语句的堆积，缺乏中心思想。常见于精神症，为此病另一特征性症状。

　　　病理性象征性思维symbolic thinking：病人以一些很普通的概念、语句或动作来表示某些特殊的、除病人自己外旁人无法理解的意义。

思维内容的障碍：

妄想decondary：是一种病理信念，表现为患者对某种不正确思想的坚信。

　特点：

　信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移

　妄想内容均涉及患者本人，与个人利害有关

　妄想具有个人独特性

　妄想有时代特色

包括：被害妄想，关系妄想，物理影响妄想，夸大妄想，自罪妄想，疑病妄想，钟情妄想，嫉妒妄想，被洞悉感

超价观念：在意识中站主导地位的错误观念

 三、注意障碍：注意增强，注意减弱，注意转移，注意涣散，注意狭窄

四、记忆障碍：错构，虚构，遗忘，记忆增强，记忆减退

  错构paramnesia：患者在回忆中对过去的经历加以歪曲，并信以为真。多见于老年期精神障碍和脑血管病所伴发的精神障碍。

　虚构confabulation：是指病人在回忆中将过去事实上从没有发生过的事或经历，说成是亲身体验。常见于酒精中毒性精神病，外伤性、中毒性精神病。

　遗忘amnesia：某一时期患者的经验或重大事件记忆的缺失称为遗忘。智能障碍主要有两种类型：先天性智能低下和后天获得性痴呆。

自知力insight：指病人对其自身精神病状态的认识能力，即是否觉察到自己的精神状态存在差异，对异常表现能否正确分析和判断，并指出自己既望和现在的表现哪些属于病态。

定向力orientation：是一个人对时间地点及人物，以及对自己本身的状态的认识能力。包括对周围环境的认识和对自身状况的认识。

七、情感障碍：

 1.情感性质改变：情感高涨，情绪低落，焦虑，恐惧

　情感高涨elation：患者自我感觉非常良好，心境特别愉快、乐观，喜与人接近。对客观困难估计过低，对自己的才智自视甚高。常有夸大色彩。

　情绪低落depression：患者自我感觉很坏，心境抑郁悲观，落落寡欢，不愿与人交往。过低估计自己，终日愁眉紧锁，度日如年，自备自责。

　焦虑anxiety：患者在缺乏明显的客观因素或充分根据的情况下，对自身健康和客观情况过分严重估计而内心不安。常怀大祸临头或即将遭遇不幸的心境。

　情感波动性改变：情感不稳，情感淡漠，易激惹性

　情感协调性改变：情感倒错，情感幼稚

意志障碍：增强，减弱，缺乏

九、动作与行为的障碍：

   精神运动性兴奋：协调性与不协调性；

   精神运动性抑制：木僵，蜡样屈曲，缄默症，违拗症

　意向倒错：病人的某些活动或行为使人感到难以理解，与一般常情相违背或为常人所不允许。多见于精神症青春型。

　朦胧状态twilight state：意识清晰度减低，意识范围缩小。患者对一定范围内各种刺激能感知，并作出相应的反应，但对更广泛的事物，则感知困难或构成歪曲印象。

　谵望状态deliriun：是一种以意识障碍为基础，伴普遍精神活动发生障碍的状态。

　脑器质性精神障碍的常见综合征：由于脑部疾病或躯体疾病所致的精神障碍

　　一、谵妄delirium的临表：起病急，发展快，病程短，又称急性脑综合征。

有倦怠、焦虑、恐惧等前驱状态，1~3天。早期注意力不集中，随之出现逻辑推理能力降低，记忆力减退。常有定向障碍，以时间地点定向最易受损。感知障碍为错觉、幻觉。情感紊乱早期抑郁、易激惹。行为抑制，反映迟钝。症状常呈昼轻夜重的波动。植物神经功能紊乱。

　　痴呆dementia的临表：起病缓慢，病程长，又称慢性脑综合征。

智能改变，人格改变，认知力缺失，意识清醒

　　缓慢起病，主要包括认知功能缺损、社会生活功能减退和行为精神症状三方面。

　　三、遗忘综合征的临表korsakoff’ syndrom：由于脑器质性病变所引起的选择性局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，常产生错构和虚构，无意识障碍，伴情感迟钝和缺乏主动性，智能障碍相对完好。

脑器质性精神障碍

阿尔茨海默病（AD）称老年性痴呆，是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，临床相为痴呆综合症。起病徐缓，病程呈进行性，总病程为2~12年，发病早，有痴呆家族使者病程进展较快，头2~4年逐渐发展，愈来愈重，治疗效果不佳，最终因营养不良，褥疮，肺炎等并发症或衰竭死亡。

临床表现：

轻度：近记忆障碍，对自己记忆问题有一定的自知力。人格改变颞，额叶受累者常有，表现为懒散，退缩，自我中心，敏感多疑，言语粗俗，常训斥他人，行为不顾社会规范，不讲卫生，藏匿物品，出现暴力行为。

中度：以远记忆障碍为主，近记忆进一步损害。错构，虚构。地点定向障碍，言语功能障碍，失认和失用，表现不能识别物体，地点或面容。妄想，幻想。

重度：全面衰退，记忆力，思考及其他认知功能障碍。继发躯体疾病或衰竭死亡。抑郁心境，焦虑。常有的行为症状有：无目的徘徊，激越，反复抱怨，无目的的事情有的患者可于夜间出现错乱，激动，幻想和妄想，称为日落综合症。

诊断：金标准：病理诊断（包括活检和尸检）心理检测是评价有无痴呆及痴呆严重程度的重要手段。核心症状﹢支持特征中至少一项则可能患ＡＤ

⑴核心症状：早期，显著的情景记忆障碍，包括①逐渐出现进行性记忆功能下降，超过６个月；②客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，再提示或再认实验中不能显著改善或恢复正常；③情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其他认知改变一起出现。⑵支持特征：①存在颞叶萎缩；②脑脊液生物标记物异常；③ＰＥＴ的特殊表现；④直系亲属中已证实有常染色体显性遗传突变导致的ＡＤ

鉴别诊断：１：年龄相关记忆障碍（ＡＡＭＩ）２：血管性痴呆（ＶＤ）；３：正常压力脑积水（ＮＰＨ）４：麻痹性痴呆。5.pick病

治疗：一，改善认知功能的药物治疗。临床广泛使用的主要有乙酰胆碱之酶抑制剂，通过抑制ＡＣＨ降解而提高脑内ＡＣＨ含量，达到改善认知功能的作用。如石杉碱甲，多奈哌齐，重酒石酸卡巴拉汀。二，对症治疗１，抗焦虑药２，抗抑郁药３，抗精神病药三，康复保健

躯体疾病所致精神障碍：指由脑以外的各种躯体疾病，如躯体感染，内脏器官疾病，内分泌疾病，营养代谢疾病等影响脑功能所产生的一类精神障碍。

如：肺炎，肾上腺皮质功能减退症，甲状旁腺功能亢进，下丘脑垂体后叶疾病伴精神障碍，糖尿病，艾滋肾脏疾病

共同特点：1.有相应躯体疾病的证据，并可引起精神障碍。2.躯体疾病与精神障碍在发生发展转归上有时间和病情严重程度上有密切关系。3.精神障碍的表现不典型。

躯体疾病所致精神障碍的处理原则

治疗原则包括以下几个方面：

1．积极治疗原发病。

2．支持疗法包括维持水电解质平衡、充足的营养供应等。

3．提供安静、安全的治疗环境，减少声光刺激，对有激越、抑郁和谵妄的患者要防止意外的发生，必要时可予以保护性约束。

4．合理使用药物，停用可能引起精神障碍的药物。要充分考虑到患者的年龄、内脏器官的功能状况和药物间的相互作用等因素。使用抗精神病药物时，起始剂量应更低，逐渐增加剂量，当症状稳定时，应逐渐减少剂量。

5．及时向精神科医生求得帮助，争取以专业人员的态度对待患者。

精神症（schizophrenia）：是一组病因未明的精神病，对在青壮年发病，起病往往较为缓慢，临床上可表现为思维、情感、行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常。该组疾病一般病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可最终出现衰退和精神残疾，而部分患者经治疗可保持痊愈或基本痊愈的状态。

精神症的临表：

前驱期症状：情绪改变、认知改变、对自我和外界的感知改变、行为改变、躯体改变。

显症期症状：感知觉障碍：听幻觉最常见，在意识清晰的状态下出现评论性幻听、争论性幻听或命令性幻听常指向精神。幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触不常见。

思维障碍：精神症的核心症状，表现在思维内容，思维形式和思维过程方面的异常。

思维内容障碍：最主要的表现是妄想，在意识清晰的基础上出现的原发性妄想常提示精神症。被动体验，思维形式与思维过程障碍。

情感障碍：情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不相符是精神症的重要特征。

意志行为障碍：多数为意志减退或缺乏，少数为意志活动增强。

定向、记忆、智能与自知力

临床分型

单纯型：较少见，青少年起病，进展缓慢，持续。阴性症状（阴性症状为思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻、内向。阳性症状为幻觉、妄想、兴奋躁动、冲动、伤人）为主，极少有幻觉妄想。逐渐加重的孤僻离群。＞两年，疗效差

青春型：青年期起病，急性或亚急性，进展较快。思维、情感和行为的不协调或解体为主要症状。思维破裂、喜怒无常、幻觉妄想。幼稚，本能亢进

紧张型：少见，青中年，起病急，发作性。紧张综合征为主要表现，紧张性兴奋与紧张性木僵常交替出现。紧张性木僵：运动抑制、对刺激无反应、蜡样屈曲。意识清晰，能感知周围事物，病后能回忆。少见幻觉妄想。紧张性兴奋：突然发生、无目的性、伤人毁物。

偏执型：占半数。中年，发展缓慢。相对稳定的妄想为主，关系、被害多见。

未分化型

精神症I型和精神症II型：I型起病较急，以阳性症状为主；II型起病缓慢，以阴性症状为主。

治疗与康复：

（一）药物治疗

1.原则：系统而规范，早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药。小剂量逐渐到有效推荐剂量。

2.选药：神经阻滞药（单通道：氯丙嗪、氟哌啶醇，奋乃静），非经典药物（多通道：奥氮平、氟氮平、利培酮、奎硫平）。既往治疗有效的药物，本次治疗仍有效。

3.疗程：急性治疗期（至少6周）、巩固治疗期（3~6个月）和维持治疗期（一年以上）。

4.合并用药、；苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药。

5.安全原则。

（二）心理与社会干预

三鉴别诊断

1脑器质性或躯体疾病所致精神障碍这类患者往往同时伴有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，幻觉多为恐怖性幻视。实验室检查及辅助检查有助于鉴别。此外，躯体疾病伴发的精神症状会随着躯体疾病的恶化而加重及改善而好转。

2药物或精神活性物质所致精神障碍有确定的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前病人精神症状正常，症状表现符合不同种类药物所致的特点。在意识清晰的情况下，患者往往对幻觉能够认识。

3偏执性精神障碍偏执性精神病妄想结构严密系统，病前常有性格缺陷，而王享有一定的事实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展起来，思维有条理和逻辑，行为与情感反应与妄想观念相一致，无智能和人格衰退，一般没有幻觉。而精神症偏执型的妄想内容常离奇.荒谬.常人不能理解.有泛化，结构松散而不系统，常伴有幻觉，随着病性的进展，常有精神或人格衰退。

4心境障碍无论是躁狂状态还是抑郁状态，都可能出现精神病性症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或低落的背景下产生的，与患者的心境相协调。

5神经症如部分患者可在疾病初期或疾病进展中出现强迫症的症状，而精神症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感，也缺乏求治的强烈愿望。

6人格障碍年轻人如果潜隐起病，与人格障碍鉴别就有困难。对急性精神症状需长时间观察。有些边缘人格患者也可能出现一些精神病性症状。

心境障碍（mood disorder）：又称情感性精神障碍，是指由各种原因引起的一显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作间期多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。按ICD-10分类，还包括了两种持续性心境（情感）障碍，即环性心境障碍和恶劣心境。

病因1生物学研究包括遗传因素，神经生化改变：5-HT，NE，DA下降与抑郁的发生有关，神经内分泌异常，神经解剖及影像学异常2心理社会因素包括童年经历，应激性生活事件，人格，心境障碍的心理学理论

一临床表现

（一）抑郁发作典型症状包括情绪低落.思维活动缓慢和意向行为降低，称“三低”症状1情绪低落（抑郁心境）是抑郁综合症的核心症状2兴趣减退及愉快感缺乏3无助感4疲劳感.活力减退或丧失5思维迟缓6食欲改变.体重减轻7睡眠障碍8焦虑或激越症状9性欲改变10自杀观念.自杀企图与自杀11抑郁症的其他症状

（二）躁狂发作典型症状包括情绪高涨.思维活动加快和意志行为增强，称“三高”症状1情绪高涨2思维奔逸3言语活动显著增多4行为鲁莽.草率，不计后果5睡眠需要减少6食欲及性欲亢进7其他症状如冲动.易激惹，因小事大发脾气，但往往不久就忘到脑后，很快又会变得兴高采烈。

（三）双相障碍：反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。最典型的形式是躁狂和抑郁交替发作。

（四）、环性精神障碍：是指心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。主要特征是持续性心境不稳定。

恶劣心境障碍是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑.躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。

二分类

1躁狂（其中包括轻躁狂，无精神病性症状的躁狂，有精神病性症状的躁狂）；2抑郁发作（其中包括轻中抑郁.无精神病性症状的重抑郁.有精神病性症状的重抑郁）；3双向障碍（既有躁狂又有抑郁发作的心境障碍）；4持续性情感障碍（包括环性情感障碍.恶劣心境等）。

三治疗

躁狂发作的治疗：1药物治疗（1）锂盐（2）抗惊厥药（卡马西平和丙戊酸盐）（3）抗精神病药2电抽搐治疗对急性重症躁狂发作或对锂盐治疗无效的患者有一定治疗效果

（二）抑郁发作治疗1抗抑郁药（1）选择性5羟色胺再摄取抑制剂SSRIs（2）NE和5-HT再摄取抑制剂NSRIs    （3）NE和特异5-HT能抗抑郁药NaS-SAs（4）三环类及四环类抗抑郁药⑸单胺氧化酶抑制剂MAOI其他新型抗抑郁药2电抽搐治疗重症及抗抑郁药治疗无效患者可采用3心理治疗。用药原则：1全面考虑患者的症状特点，年龄，躯体情况，药物耐受性，个体化用药。2剂量逐步递增，避免撤药综合症3换药4尽可能单一用药，足量足疗程。5全程治疗：急性期，巩固期，维持期。

第十一章神经症

神经症：神经官能症又名神经症，又称神经官能症或精神神经症。是一组精神障碍的总称，包括神经衰弱、强迫症、焦虚症、恐怖症、躯体形式障碍等等。

神经症共同特征：1发病常与心理社会因素有关，有性格缺陷2一般没有明显的精神病性症状。临床变现为恐怖、焦虑、强迫、疑病或神经衰弱等主要症状；3症状表现没有任何可以证实的脑或躯体器质性病变的基础；4患者对疾病保持相当的自知力，感到痛苦，主动要求治疗；5社会现实检验能力未受损害，没有精神病性症状，社会功能相对完好

神经症的分类：

1恐怖性神经症。恐惧症的临表：1场所恐惧症。表现为不敢进入商店、公汽等公共场所和人群聚集的地方。甚至不敢出门，对配偶和亲戚的依赖突出。2社交恐惧症。在公共场合下感到害羞、局促不安、怕为人耻笑。有赤面恐惧、对视恐惧等。3特定恐惧。患者对某一具体的物体、动物有一种不合理的恐惧。症状恒定，多只限于某一特殊对象。

2焦虑性神经症。焦虑症（anxiety）是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症。包括广泛性焦虑及发作性惊恐状态两种临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑并非实际威胁所引起，其紧张程度与现实情况很不相称。临床表现：1广泛性焦虑症，病人主要表现出与现实处境不相称的持续痛苦、担忧、焦虑体验；2惊恐障碍，又称急性焦虑症，主要以惊恐发作为主要临床症状。

3强迫性神经症。强迫症（obsessioncompulsiondisease,OCD）是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。病人深知这些强行之有效症状不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦

4躯体形式障碍：是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。临床表现：1躯体化障碍2为分化躯体形式障碍3疑病症4躯体形式自主神经紊乱5持续的躯体形式疼痛障碍

5神经衰弱（neurasthenia）是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症，并表现为精神易激惹易烦恼易紧张，还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状是导致药物依赖的结构基础。

6.癔症：癔症（hysteria）是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。癔症的主要表现有分离症状和转换症状两种。

二、简述神经症的病因

    答：神经症的病因是多源性的，至今仍无定论。目前比较一致的看法是，精神应激因素和内在的素质因素在其发生中缺一不可。

    1．精神应激因素  许多研究表明，神经症患者较他人遭受更多的的生活事件，主要以人际关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。

    2．素质因素  神经症患者的个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学意义可能更为重要，亲代的遗传影响主要表现为易感个性。一般认为，患者的个性特征首先决定着患神经症的难易程度。

三、试述恐惧性神经症的临床特点

    答：恐惧症是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的自主神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同的场合下仍反复出现，难以控制，以致极力回避所恐惧的客观事物或情境，影响正常的活动。

四、试述焦虑症的临床特点和基本类型

    答：焦虑症是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征。常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。焦虑性神经症的焦虑症状是原发的，凡是继发于妄想、强迫症、疑病症、恐惧症等的焦虑都不属于焦虑性神经症。焦虑性神经症有以下两种常见类型：

    1．广泛性焦虑症  又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相，如过分担心、紧张、害怕等。伴有自主神经功能紊乱症状，如口干、出汗、气急、尿频、尿急等与运动症状，如轻微震颤、坐立不安等。

    2．惊恐障碍  又称急性焦虑症。通常无明显诱因，在没有任何客观危险和特殊恐惧处境下，突然感到一种突如其来的惊恐体验。伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状，如心悸、出汗、面色苍白，过度换气或呼吸困难等。惊恐发作通常起病急骤，终止迅速，一般历时5－20分钟，很少超过1小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清醒，高度警觉，发作之后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下次再发。不过这时焦虑的体验不再突出而是代之以虚弱无力，需经若干天才能恢复。

五、试述神经症的的诊断标准

    答：CCMD3关于神经症的诊断标准如下：

    1．症状标准  至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。

    2．严重程度标准  社会功能受损或无法摆脱的痛苦，促使其主动就医。

    3．病程标准  符合症状标准至少3个月，惊恐障碍则要求一个月之内至少有3次发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。

    4．排除标准  排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神症与偏执性精神障碍、心境障碍等。

六、如何鉴别神经症与器质性疾病、精神疾病伴发的神经症症状

    答：1．器质性精神障碍  各类器质性精神障碍均可出现神经症的症状，尤其是在疾病的早期和恢复期，但其有几个特点是神经症所不具备的：①生物源性的病因，如脑器质性病变、躯体疾病的存在及其引起的脑功能性改变，依赖或非依赖性精神活性物质的应用等；②脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍（最常见为谵妄）、智能障碍、记忆障碍、人格改变等；③精神病性症状，如幻觉、妄想、情感淡漠等。

    2．精神病性障碍  精神病性障碍中最常需要鉴别的是精神症。一些精神症早期常表现为神经症样症状，如头痛、失眠、学习工作效率下降、情绪出现一些变化，或出现一些强迫症状。鉴别的要点是，对有神经症症状的患者，要认真找寻有无精神症的症状，尤其是易忽略的阴性症状，如懒散、孤僻、情感淡漠、意志力下降等；如有幻觉、妄想等阳性症状的存在则更易于确定诊断。临床上有些强迫症患者可持续几年后才出现症症状，此时应及早改变诊断与治疗方案。

    3．心境障碍  尤其是抑郁相患者，许多伴有焦虑、强迫以及其他神经症的症状。此时的鉴别点是心境障碍的患者以抑郁（或躁狂）为主要临床相，其他症状大多继发于抑郁（或躁狂），而且情感症状程度严重；而神经症的患者虽然也可以有抑郁情绪，但大多程度轻，持续时间短，不是主要临床相，大多继发于心因或其它神经症症状。

七、试述强迫症的临床表现及特点

    答：本病通常在青少年期起病，也有起病于童年期者。多数为无明显诱因缓慢起病，其基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为。可以一种为主，亦可几种症状兼而有之。以强迫观念最多见，强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而不得不采取的顺应行为，常见的有强迫检查、强迫询问、强迫洗涤等。

    其特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦。患者体验到冲动或观念系来自于自我，意识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主，而精神痛苦减轻，但此时社会功能明显受损。强迫症患者常伴有抑郁、焦虑以及其他神经症症状，但都不成为主要临床相或属继发于强迫症状。

八、试述疑病症的临床特点及鉴别诊断

    答：疑病症较为少见。主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。病人对自身健康的状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康情况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症。

    疑病症状也可见于其他精神障碍，应注意鉴别：①抑郁症：最常伴有疑病症状，如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、症状晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责等症状可资鉴别，往往经过抗抑郁治疗能获得显著疗效，而疑病症则较困难；②精神症：早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可资鉴别；③其他神经症：焦虑症、神经衰弱均可有疑病症状，但这些疑病症状均是继发性的，而疑病症的疑病症状则为原发或首发症状。

九、试述神经衰弱的主要临床表现

答：神经衰弱的主要临床表现如下：

    1．脑功能衰弱症状  是神经衰弱的常见症状，包括精神易兴奋与易疲劳。易兴奋主要表现为联想与回忆增多且杂乱，思维内容倾向于兜圈子重复，使人感到苦恼。注意力不能集中在或专注于某一主题，而且外界无关的刺激也易转移患者的注意力。易疲劳主要表现为能量不足、精力下降，工作稍久就觉得疲惫不堪；精神易疲劳至今仍是神经衰弱病人的主要特征。

    2．情绪症状  主要为烦恼、易激惹与紧张。其特点是：①病人感到痛苦而求助；②病人感到难以自控；③情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称。

    3．心理生理症状  最常见者为睡眠障碍（入睡困难、多梦、醒后感到不解乏、睡眠感丧失、睡眠觉醒节律紊乱等）与肌肉紧张性疼痛（紧张性头痛、肌肉酸痛）。此外，还可表现多种躯体不适主诉如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄、或月经紊乱等。

第十二章应激相关障碍    

应激相关障碍：是一组主要有心理，社会因素引起异常的心理反应，导致的精神障碍，以往也称为反应性精神障碍，但不包括癔症，神经症，心理因素所致的生理障碍和各种非心因性精神障碍

急性应激障碍又称急性心因性反应是由突发且异乎寻常的强烈应激生活事件所引起的一过性精神障碍。

应激原;1严重的生活事件2重大自然灾害3战争场面

诊断标准:

一症状标准以异乎寻常的和严重的精神刺激为病因并至少有以下一项精神症状1有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋行为有一定盲目性2有情感迟钝的精神运动性抑制可有轻度意识障碍                        

二，严重标准社会功能严重受损

三．病程标准在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂一般持续数小时至一周通常在一个月内缓解

四．排除标准排除癔症器质性精神障碍非成瘾物质所致精神障碍抑郁症等

创伤后应激障碍(PTSD)突发的威胁性或灾难性生活事件后导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍其临床表现以病理性闯入回避警觉性增高为特点

诊断的标准

一症状标准

1遭受异乎寻常的创伤性事件和处境

2反复出现创伤性体验并至少有下列一项精神症状（1）不由自主的回想受打击的经历（2）反复出现有创伤性内容的噩梦（3）反复发生错觉幻觉（4）反复发生触景生情的精神痛苦

3持续的警觉性增高至少有下列一项精神症状（1）入睡困难或睡眠不深（2）易激惹（3）集中注意困难（4）过分担心害怕

4对于刺激有关的情景回避至少有下列两项精神症状（1）极力不想有关创伤性经历的人与事（2）回避参加能引起痛苦回忆的活动或避免去引起痛苦回忆的地方（3）不愿与他人交往对亲人变得冷淡（4）兴趣爱好范围变窄（5）选择性遗忘（6）对未来失去希望和信心

二严重标准社会功能严重受损

三病程标准精神障碍延迟发生符合症状标准至少已三月

四排除标准排除情感性精神障碍及其他应激障碍神经症躯体形式障碍

鉴别诊断1急性应激障碍起病在事件发生四周内病程短于四周症状持续超过四周应考虑PTSD2适应障碍诱发事件为一般性应激性生活事件如解雇离婚病程不超过六个月本障碍与易感性人格有关下载本文