| 索赔与现场签证计价汇总表 | ||||||
| 工程名称： 标段： 第 页 共 页 | ||||||
| 序号 | 签证及索赔项目名称 | 计量单位 | 数量 | 单价（元） | 合价（元） | 索赔及签证依据 |
| 本页小计 | — | |||||
| 合 计 | — | |||||
| 注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。 | ||||||
| 表—12—6 | ||||||
| 费用索赔申请（核准）表 | |
| 工程名称： 标段： 编号： | |
| 致： （发包人全称） | |
| 根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。 | |
| 附：1.费用索赔的详细理由和依据： | |
| 2.索赔金额的计算： | |
| 3.证明材料： | |
| 承包人（章） | |
| 承包人代表 | |
| 日 期 | |
| 复核意见： | 复核意见： |
| 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： | 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） |
| □不同意此项索赔，具体意见见附件。 | 元，（小写） 元。 |
| □同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 | |
| 监理工程师 | |
| 日 期 | 造价工程师 |
| 日 期 | |
| 审核意见： | |
| □不同意此项索赔。 | |
| □同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 | |
| 发包人（章） | |
| 发包人代表 | |
| 日 期 | |
| 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 | |
| 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 | |
| 表—12—7 | |
| 现场签证表 | ||||
| 工程名称： 标段： 编号： | ||||
| 施工单位 | 日 期 | |||
| 致： （发包人全称） | ||||
| 根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写) 元，(小写) 元，请予核准。 | ||||
| 附：1.签证事由及原因： | ||||
| 2.附图及计算式： | ||||
| 承包人（章） | ||||
| 承包人代表 | ||||
| 日 期 | ||||
| 复核意见： | 复核意见： | |||
| 你方提出的此项签证申请申请经复核： | □此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(大写) 元，（小写） 元。 | |||
| □不同意此项签证，具体意见见附件。 | □此项签证因无计日工单价，金额为（大写） | |||
| □同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。 | 元，（小写） 元。 | |||
| 监理工程师 | 造价工程师 | |||
| 日 期 | 日 期 | |||
| 审核意见： | ||||
| □不同意此项签证赔。 | ||||
| □同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。 | ||||
| 发包人（章） | ||||
| 发包人代表 | ||||
| 日 期 | ||||
| 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 | ||||
| 2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 | ||||
| 表—12—8 | ||||
| 规费、税金项目清单与计价表 | ||||
| 工程名称： 标段： 第 页 共 页 | ||||
| 序号 | 项目名称 | 计算基础 | 费 率（%） | 金 额（元） |
| 1 | 规费 | |||
| 1.1 | 工程排污费 | |||
| 1.2 | 社会保障费 | |||
| -1 | 养老保险费 | |||
| -2 | 失业保险费 | |||
| -3 | 医疗保险费 | |||
| 1.3 | 住房公积金 | |||
| 1.4 | 危险作业意外伤害保险 | |||
| 1.5 | 工程定额测定费 | |||
| 2 | 税金 | 分部分项工程费+措施项目费+其他项目费+规费 | ||
| 合 计 | ||||
| 注：根据建设部、财政部发布的《建筑安装工程费用组成》（建标[2003]206号）的规定，“计算基础”可为“直接费” | ||||
| “人工费”或“人工费+机械费”。 | ||||
| 表—13 | ||||
| 工程款支付申请（核准）表 | |||
| 工程名称： 标段： 编号： | |||
| 致： （发包人全称） | |||
| 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为(大写) 元，(小写) 元，请予核准。 | |||
| 序号 | 名 称 | 金额（元） | 备注 |
| 1 | 累计已完成的工程价款 | ||
| 2 | 累计已实际支付的工程价款 | ||
| 3 | 本周期已完成的工程价款 | ||
| 4 | 本周期完成的计日工金额 | ||
| 5 | 本周期应增加和扣减的变更金额 | ||
| 6 | 本周期应增加和扣减的索赔金额 | ||
| 7 | 本周期应抵扣的预付款 | ||
| 8 | 本周期应扣减的质保金 | ||
| 9 | 本周期应增加或扣减的其他金额 | ||
| 10 | 本周期实际应支付的工程价款 | ||
| 承包人（章） | |||
| 承包人代表 | |||
| 日 期 | |||
| 复核意见： | 复核意见： | ||
| □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 | 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为(大写) 元，（小写） | ||
| □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 | 元，本期间应支付金额为（大写） | ||
| 元，（小写） 元。 | |||
| 监理工程师 | 造价工程师 | ||
| 日 期 | 日 期 | ||
| 审核意见： | |||
| □不同意。 | |||
| □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 | |||
| 发包人（章） | |||
| 发包人代表 | |||
| 日 期 | |||
| 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 | |||
| 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 | |||
| 表—14 | |||
| 日期：2010-10-27 阅读：290 |
