广东省劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：
身份证号码：_____________，所在单位：_____________。
现对下列打 √ 事项申请劳动能力鉴定：
（一）省直单位劳动能力鉴定：
□1、初次鉴定； □2、复查鉴定；
□3、一年后复查鉴定； □4、生活自理障碍程度；
□5、医疗终结期（停工留薪期）确认； □6、旧伤复发批准；
□7辅助器具装配、更换、维修确认；
□8、工伤康复对象（康复期）确认；
□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；
□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；
□11、其他：
□（二）劳动能力重新鉴定。
□（三）其它受委托的劳动能力鉴定。
申请人签名（单位盖章）：
| 年 月 日 |
| 邮寄□ | 单位名称：_______________ _____联系电话：__________ 邮寄地址： 邮政编码： |
| 被鉴定人：_____ __联系电话：_____ __邮政编码：_____ __ 邮寄地址 | |
| 自领□ | 在完成鉴定之日起60日内前往广州市教育路88号省人力资源和社会保障厅（广州市教育路88号）办事大厅7号窗口领取鉴定结论。
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| 送达 | 指定送达人承诺将鉴定结论送达到 用人单位 鉴定人。 指定送达人签名： 身份证号： 年 月 日 |
