单 位：＿＿＿＿＿＿＿＿
责任部门：＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
＿＿＿年应急预案演练汇总表
| 序 号 | 应急预案演练名称 | 计划演练时间 | 演练方式 | 演练目的 | 组织部门 | 配合部门 | 物资准备 |
| 应急机构 | 职务 | 姓名 | 工作部门 职务 | 联系电话 | 备注 |
| 领导小组 | 组 长 | ||||
| 副组长 | |||||
| 成 员 | |||||
| 策划组 | 组 长 | ||||
| 成 员 | |||||
| 保障组 | 组 长 | ||||
| 成 员 | |||||
| 评估组 | 组 长 | ||||
| 成 员 | |||||
预案演练计划审批表
单位：(印章） 年 月 日
| 演练项目 | 参演 人数 | |||||||||
| 演练时间 | 年 月 日 | 演练地点 | ||||||||
| 组织单位 | 演练方式 | |||||||||
| 负责人姓名 | 职务 | 联系电话 | ||||||||
| 参与演练单位名称： | ||||||||||
| 应 急 演 练 计 划 | ||||||||||
| 演练 需求 | ||||||||||
| 演练 目的 | ||||||||||
| 演练领导小组 意 见 |
（印章） 年 月 日 | |||||||||
| 上级主管部门 意 见 |
（印章) 年 月 日 | |||||||||
预案演练物资清单
| 序号 | 物资名称 | 规格型号 | 需求数量 | 负责人 | 备注 |
预案演练方案审批表
单位：（印章) 年 月 日
| 演练时间 | 演练地点 | ||
| 参演单位 | |||
| 演练内容 | |||
| 演练目标 | |||
| 演练步骤概述 | |||
| 评估标准与方案 | |||
| 演练领导小 组 意 见 |
（印章） 年 月 日 | ||
| 上级主管部 门 意 见 |
(印章） 年 月 日 | ||
应急预案演练评估表
记录人： 评估负责人： 时间：
| 预案名称 | 演练地点 | ||||
| 组织部门 | 演练时间 | ||||
| 参加部门 和单位 | |||||
| 演练类别 | □实战演练 □桌面演练 □ 检验性演练 □ 示范性演练 □单项演练 □ 综合演练 | 实际演练部分： | |||
| 物资准备和人员培训 情况 | |||||
| 演练过程 描述 | |||||
| 预案适宜性充分性评审 | 适宜性：□全部能够执行 □执行过程不够顺利 □明显不适宜 充分性：□完全满足应急要求 □基本满足需要完善 □不充分，必须修改 | ||||
| 演练效果评审 | 人员到位情况 | □迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位 □重点部位人员不到位 □职责明确，操作熟练 □职责明确，操作不够熟练 □职责不明，操作不熟练 | |||
| 物资到位情况 | 现场物资：□现场物资充分,全部有效 □现场准备不充分 □现场物资严重缺乏 个人防护：□全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 □大部分人员防护不到位 | ||||
| 协调组织情况 | 整体组织：□准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进 参演队伍和人员分工：□合理、高效 □基本合理，能完成任务 □效率低，没有完成任务 | ||||
| 实战效果评价 | □达到预期目标 □基本达到目的，部分环节有待改进 □没有达到目标,须重新演练 | ||||
| 存在问题和改进措施 | |||||
应急预案演练总结报告
单位:（印章） 年 月 日
| 演练时间 | 演练地点 | ||
| 演练目标 | |||
| 演练方案概述 | |||
| 问题及 原因 | |||
| 经验教训 | |||
| 改进计划 | |||
| 改进内容 | 改进时限 | 任务完成情况 | 责任部门 | 审核人 |
