在2020年11月20至22日举办的ESMO Asia会议上，来自新加坡国家癌症中心的Daniel SW Tan教授做了有关免疫检查点抑制剂联合治疗的讲座，Tan教授首先报告了免疫联合治疗的必要性及其发展，随后分析了免疫联合治疗带来更多获益的机制，最后总结了在研的新的免疫治疗以及新的可用于筛选免疫治疗获益人群的标志物GEP。
免疫联合治疗的必要性
正常情况下，肿瘤细胞会释放肿瘤抗原和炎症介质，这些物质被抗原递呈细胞识别后，在Th细胞或Treg细胞协助下，能够激活或抑制杀伤T细胞，最终作用于肿瘤细胞。现代研究显示，参与抗肿瘤免疫反应的调节因素非常多，主要涉及如下几个方面：
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导致肿瘤细胞死亡促进具有免疫原性物质释放的因素：主要包括化疗、小分子靶向治疗和放疗，另有一种较为特殊的治疗就是肿瘤疫苗，通过人工方式更有针对性的释放肿瘤特异性的免疫原性物质
机体免疫系统在主动识别杀伤肿瘤细胞的过程中，同时存在一些抑制肿瘤杀伤的因素，主要包括Treg细胞、髓系衍生抑制性细胞（MDSC）、巨噬细胞、免疫抑制因子、部分小分子靶向药物；
目前临床应用较多的免疫治疗主要是针对免疫检查点的治疗，已知的免疫检查点以及参与免疫检查点调节的因素众多，研究较多的主要包括B7家族，如PD1/PDL1/CTLA4，新Ig超家族，如TIM3/ LAG3/ TIGIT，TNFR超家族，如OX40, GITR，游离的抑制因素，如 IDO，精氨酸酶，腺苷；
新发展起来的细胞治疗，如CAR-T细胞、自然杀伤细胞、NK细胞的治疗也会影响机体杀伤T细胞对肿瘤的作用。总之，参与抗肿瘤免疫反应的因素非常多，单一针对某个靶点的治疗一定存在某些必然的内在缺陷。
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图1 不同抗肿瘤免疫治疗
大量研究显示，单药免疫检查点抑制治疗的患者生存优于对照组患者和靶向治疗患者。进一步研究显示，联合或序贯免疫检查点抑制治疗或是经标志物选择后进行免疫检查点抑制治疗的患者的生存更具优势。上述因素敦促研究者开始更多的探索免疫联合治疗。尤其是近年基础研究不断进展，对宿主、肿瘤和环境因素间相互作用关系的理解更为透彻，这些进展为免疫联合治疗的发展奠定了基础。
免疫联合治疗的探索之路
免疫联合治疗的探索研究既有成功也有失败。黑色素瘤的早期免疫联合治疗研究中采用维莫非尼联合ipilimumab治疗，导致患者出现过多的肝毒性，但在另一项BRAF突变黑色素瘤的研究中，采用阿替利珠单抗联合维莫非尼和考比替尼治疗，其毒副反应与对照组维莫非尼联合考比替尼相似，12个月和18个月的无进展生存率分别为54.0%和43.6%，显著超过对照组的45.1%和31.6%，阿替利珠单抗联合维莫非尼和考比替尼治疗因此获得美国FDA批准上市；基础研究显示MEK抑制剂可增加肿瘤内的T细胞数量，因此有研究探索了阿替利珠单抗联合考比替尼治疗结直肠癌的疗效，初期结果显示对部分微卫星稳定患者亦有疗效，值得进一步探索；此外免疫联合治疗在TKI治疗进展的非小细胞肺癌中也有尝试，如奥希替尼联合度伐利尤单抗、塞瑞替尼联合纳武利尤单抗，前者因间质性肺病事件发生率增加而早期终止招募，后者虽显示出抗肿瘤活性，但同样存在副反应发生率增加的问题；非小细胞肺癌亦有采用免疫联合化疗的治疗，KEYNOTE-1研究显示帕博利珠单抗联合培美曲塞/铂剂显著提高无EGFR/ALK敏感突变晚期非小细胞肺癌患者的总生存，但对于TPS≥50%患者的联合治疗是否更优于免疫单药治疗还有待探索。
图2 目前临床已经使用的免疫联合治疗（举例）
经过多年的研究，目前临床已有一些成功的免疫联合治疗模式正在应用，如免疫联合免疫治疗、免疫联合化疗治疗、免疫联合抗血管生成治疗，其中具代表性的治疗如黑色素瘤采用纳武利尤单抗联合ipilimumab治疗，其5年生存率和5年无进展生存率均明显优于纳武利尤单抗或ipilimumab单药治疗的患者，分别为52%、44%和26%，36%、29%和8%；非小细胞肺癌采用帕博利珠单抗联合培美曲塞/铂剂治疗，总生存、1年和2年生存率均优于单纯化疗组患者，分别为22.0个月和10.6个月，69.8%和48.0%，45.7%和27.3%，死亡风险降低44%；肾细胞癌采用帕博利珠单抗联合阿昔替尼治疗，无进展生存明显优于舒尼替尼治疗患者，分别为15.1个月和11.1个月。相信未来会有更多的免疫联合治疗应用于临床，从而进一步改善各个瘤种的生存。
促进免疫联合治疗协同增效的因素
免疫治疗与其他治疗联合后可以更好的发挥治疗作用，有关其背后机制的探索从未停止，其中化疗与免疫联合治疗协同增效的研究最多。首先化疗与免疫治疗联合后协同增效的作用主要表现如下：化疗导致肿瘤细胞死亡，释放免疫原性物质，使机体可以识别，可更多激活cGAS-STING途径，产生抗肿瘤免疫反应；化疗后可短暂去除淋巴细胞、直接或间接刺激免疫效应子，从而更有效的激活抗肿瘤免疫反应。不同的化疗对机体抗肿瘤免疫反应的激活并不相同，紫杉醇可促进乳腺癌CD68 巨噬细胞、NK细胞和CTLs的肿瘤内浸润，促进树突细胞的成熟与交叉致敏，此外还可去除黑色素瘤动物模型血液循环中的MDSCs；多西他赛治疗非小细胞肺癌时有去除循环中Treg细胞的作用；长春瑞滨有增加CTL/Treg 比率的作用；吉西他滨可去除非小细胞肺癌循环中的Treg细胞和小鼠肺癌模型循环中的MDSCs；培美曲塞治疗胰腺癌时能够活化产生IFN gamma的NK细胞，但同时可减少CD45RO+记忆T细胞。总之，化疗协同免疫治疗发挥更好的治疗作用取决于化疗的类型和剂量，肿瘤本身的生物学特征如是否存在驱动基因、TMB状态以及肿瘤微环境状态，当然宿主自身的免疫功能状态、微生物组学以及交叉致敏状态等也都对免疫与化疗联合治疗的疗效产生深远影响。
图3 免疫联合抗血管生成药物
抗血管生成药物与免疫联合治疗（图3）的应用也较多，在一些缺少有效治疗的瘤种中取得了很好的治疗作用。抗血管生成的代表药物贝伐珠单抗与免疫治疗的协同增效主要源于贝伐珠单抗的免疫调节作用，贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗治疗肝细胞癌的GO30140研究和IMbrave150研究均显示患者有生存获益。
免疫与免疫联合治疗的协同增效
目前免疫治疗主要指针对免疫检查点的治疗，既有抑制免疫检查点的治疗，也有刺激免疫检查点的治疗，其相互间的协同作用显而易见。现在研究较多的主要是针对PD-1和CTLA-4二个免疫检查点的联合治疗，无论是在黑色素瘤、肾细胞癌还是非小细胞肺癌的治疗研究中都取得了优于其他治疗的疗效，无进展生存和总生存更优，尤其是单药免疫治疗疗效欠佳的PD-L1低表达的非小细胞肺癌患者也显示出良好的生存获益。更重要的是免疫联合治疗并未显示出超越以往治疗的安全性隐患，不过不同瘤种发生毒性反应的概率似有不同。目前正在开展的免疫与免疫联合治疗覆盖的瘤种非常广泛，期待这些研究结果的报告能为肿瘤治疗带来更多的变化。
图4 免疫联合免疫治疗
新的免疫治疗靶点与免疫分层治疗
如前所述，参与抗肿瘤免疫反应的调节因素众多，因此每个环节都可能作为靶点用于临床治疗。目前研究较多的靶点之一是IDO1（吲哚胺 2,3-双加氧酶1），该靶点亦属于免疫检查点，其代表药物是Epacadostat，代表研究是ECHO-202/KEYNOTE-037和ECHO-301/KEYNOTE-252研究，但二项研究结果显示，在非小细胞肺癌和黑色素瘤上的疗效似乎均不尽人意。
图5 LAG-3与PD-1联合
另一个研究较多的靶点是LAG-3（淋巴细胞活化基因3），1990年首度克隆成功，在耗竭的T细胞中表达上调，对其阻滞后可增加T细胞增殖和细胞因子的产生。正在进行临床研究的针对LAG-3的药物较多，如Relatlimab、LAG525、 BI754111、MK-4280、Sym022、TSR-033、REGN3767、INCAGN2385-101、MGD013、FS118、XmAb22841、GSK2831781和IMP321，既有单药治疗的研究，也有免疫联合治疗的研究。
图6 TIGIT
TIGIT（带有免疫球蛋白和ITIM结构域的T细胞免疫受体）是另一个研究较多的靶点，同时也有研究涉及TIGIT参与的复杂网络中的免疫抑制性受体CD112R和竞争性共刺激受体CD226。CITYSCAPE研究就是采用抗TIGIT和抗PD-L1抗体联合一线治疗IV期非小细胞肺癌，TPS≥50%的患者的无进展生存明显优于抗PD-L1单药治疗的患者。
所有研究均显示，并不是所有患者都对免疫治疗显示出疗效，可供筛选免疫治疗获益患者的生物标志物的确定一直是研究热点，但即便是免疫单药治疗时用于筛选可能获益患者的生物标志物仍有颇多不确定性，遑论联合治疗时标志物的确定更为困难。除临床目前应用较多的TMB、PD-L1表达以及TILs外，最近有研究评估了超过300例总计22个瘤种的T细胞炎性基因表达情况（GEP）以及TMB，结果显示二者均能预测帕博利珠单抗治疗是否获益，而且其预测能力相对，相关性较低，提示二者可能是从新抗原和T细胞活化二个完全不同的角度预测疗效。二者的联合评估可以明确免疫治疗耐药患者，这对于指导未来的临床研究设计非常有意义。KEYNOTE-495/KeyImPaCT研究设计中就采用了上述结果，根据TMB和GEP将患者分为四组，分别为TMBhi和GEPlow、TMBhi和GEPhi、TMBlow和GEPhi、和TMBlow和GEPlow，每组患者又分为三个亚组，给予帕博利珠单抗+MK-4280（抗LAG-3）、帕博利珠单抗+MK-1308（抗CTLA-4）、帕博利珠单抗+仑伐替尼治疗，评估不同分组对不同治疗的疗效。
总体而言，免疫治疗引领肿瘤治疗迈入了全新的时代，然而免疫治疗仍存在众多有待解决的问题。寻找更有效的标志物以供选择免疫治疗获益患者，免疫联合治疗的应用时机等都是悬而未决的问题；随着免疫治疗应用的增多，免疫治疗带来的毒性反应也越来越得到重视；免疫治疗究竟与何种治疗联合能够取得更好的疗效也亟待解决。这些问题的解决将会进一步推动免疫治疗在临床更好的应用。下载本文
