护理类专业毕业设计《个案护理报告》任务书

护理类专业毕业设计《个案护理报告》设计方案

慢性阻塞性肺疾病为内科常见疾病，早期有咳嗽、咳痰和呼吸困难等症状，慢慢发展会出现脓性痰、发热甚至神志改变，甚至危及到患者的生命安全，慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病，因此，如何在积极治疗的基础上，采取全面而有效的护理措施对提高患者的生存质量具有重要意义。2015年12月8日常德市第一中医院呼吸内科收治了1 例慢阻肺急性发作期患者，经过综合治疗与精心护理，患者病情得到了有效控制，转危为安，未出现并发症，病情好转出院，现将护理体会报告如下。

1  病例简介

1.1  一般情况   患者俞某，女性，81岁，退休，已婚，2015年12月8日14：52pm由家人扶送入院。

1.2  主诉   反复咳嗽、咳痰20余年，气促2年，再发1周，眩晕2天。

1.3  简要病史 

1.3.1现病史  患者自20年前开始反复出现咳嗽、咳痰等表现，每次多因受凉后起病每次发作持续2周至2月不等，曾多次在我院治疗，经抗炎,解痉等治疗后症状可减轻。自起病以来食欲减退，大小便正常，夜间睡眠欠佳。

1.3.2  既往史  患者患有“慢性阻塞性肺疾病”、“冠心病”等病史。

1.3.3  个人史  生长于常德，未至外地久居，生活起居饮食规律，无特殊不良嗜好，无特殊环境接触史，无毒物接触史和重大精神刺激史。

1.4  体格检查  T 38.6℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 116/57mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，自动体位，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。桶状胸，无胸膜摩擦感，肺部扣诊过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长双下肺可闻及湿哮鸣音，及散在干啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹平软，全腹无肌紧张，压痛，反跳痛，未扪及包块，脾肝未扪及，墨菲氏征阴性，四肢肌力，肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射正常，未引起病理征。舌体淡胖，苔黄腻，脉细滑。

1.5  辅助检查  ①血常规：Hb156g/L，RBC4.8× 1012/L，WBC14.0× 109/L，N0.86，L0.14；②胸部X线 ：两肺透亮度增高，肺纹理增多，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起；③动脉血气分析：PH 7.42，PaCO2 7.20kPa（54mmHg），PaO2 5.60kPa（42mmHg）。

1.6  入院诊断  ①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作；2.眩晕症；③冠心病缺血性心肌病型 心功能3级。

1.7  治疗方案  ①重症监护；②卧床休息；③输氧；④止咳、化痰、平喘；⑤抗感染，改善循环；⑥中药治以宣肺泄热，止咳平喘；⑦避风寒，畅情志。

1.8  转归  患者症状控制，病情好转，于2015年12月27日16：00Pm自行出院，共住院19天。

2  护理措施（全文根据你自己亲自护理患者的具体措施写，请与模版内容相区别，有很大部分内容雷同）

2.1 氧疗护理   患者胸闷、气促、呼吸困难，因此，患者住院后我们立即遵医嘱为氧疗，长期氧疗能提高病人动脉血氧饱和度，改善缺氧，减轻症状，提高生活质量。我们用鼻导管低流量吸氧，氧流量为2 L/min，氧浓度为30%，每日吸氧时间不少于10 h～15 h。因夜间睡眠时，低氧血症更为明显，故夜间吸氧不间断。我们指导病人用鼻吸气，缩口呼气并做深而慢的呼吸,使气体交换面积扩大，吸氧时间延长，有利于氧气的充分利用，促使血氧饱和度的提高。正确的湿化和温化可增加氧分子的弥散能力，提高氧疗效果［1］。并且我们每天为患者进行一次口腔护理，防止口腔真菌感染，以上措施，对患者气促，呼吸困难有了极大的改善。

2.2  严密观察  密切观察患者咳嗽、咳痰情况，观察痰液的颜色、性状、数量、气味、粘稠度以及与体位的关系，观察有没有痰鸣音，准确记录24h痰液排出量。

2.2.1 合适体位  我们为患者安置合适体位，在确保舒适的前提下促进痰液排出。具体做法是：将床头抬高30度，取半卧位，并用枕头作靠背支撑物，使患者感到舒适，将患者头部转向一侧，以避免咽喉分泌物堵塞气道，并嘱患者勿盖过厚的被子以免压迫胸部。

2.2.2 指导咳嗽  我们指导患者有效咳嗽的方法，以提高咳嗽排痰的效率。具体方法是：协助患者采取正确体位，上身微向前倾，深吸气后屏气数秒，然后进行连续短促有力的咳嗽。

2.2.3 叩击胸背  每天协助患者叩击胸部或翻身拍背，每次30～60秒钟，以促进痰液松动，有助于痰液排出。叩拍时手指并拢，掌心呈杯状，从下而上、从外到内进行叩拍。

2.2.4 鼓励饮水  我们鼓励患者多饮水，以利痰液稀释、易于痰液排出。

2.2.5 雾化吸入  患者痰液粘稠、咳痰困难，因此，我们遵医嘱为患者进行雾化吸入，1次/天，在雾化吸入时遵医嘱加氨溴索等化痰药，通过雾化吸入，达到降低分泌物粘稠度、稀释痰液、促进痰液顺利排出、防止气道感染的目的。雾化后及时漱口，经雾化化痰后患者痰液减少，呼吸平稳。

2.2.6 遵医嘱给药  遵照医嘱给予抗生素、止咳药、化痰药、平喘药，经积极治疗后，患者精神良好，夜间睡眠充足咳嗽减少，肺部感染减轻，

2.3  病情观察

2.3.1  生命体征观察   患者入院后立即将其安置在重症监护室，为其进行心电监护，每小时监测1次并纪录T、P、R、BP等生命体征指标，观察呼吸困难和发绀有无加重，随时将观察结果报告医生。

2.3.2  意识瞳孔观察   密切观察意识、瞳孔变化，及时发现肺性脑病先兆表现。

2.3.3  血气监测观察   遵医嘱定期抽血检查动脉血气，并根据血气分析结果和血氧饱和度等情况，调节输氧流量、判断输氧效果。

2.3.4  水电解质及酸碱平衡观察   记录24h尿量和输液量，遵医嘱定时抽血监测电解质与酸碱平衡变化，注意患者使用利尿剂时观察有无引起低钾血症等电解质紊乱情况。

2.4心理护理   慢性阻塞性肺疾病由于病程长，反复发作，每况愈下，给病人带来较重的精神负担，甚至对治疗失去信心。所以我们关心体贴病人，采取通俗易懂的语言多与病人沟通，常常和他们聊天、谈心，了解他们心理变化，尽可能为他们排忧解难，使其建立良好的护患关系，鼓励病人以积极的心态对待疾病，放松心情，控制呼吸，保持乐观态度，提高战胜疾病的信心。同时，也要家人配合，给予积极的诱导、关心和鼓励。良好的心理护理会减轻病人的焦虑、恐惧和精神负担。对病人的心理护理，绝不是可有可无的，心理护理在治疗、康康复中是十分见效的［2］。经过对病人的心理护理，病人能够以良好的心态积极配合治疗，延缓疾病的发展，有利于提高病人的生存质量。

2.5 绝对卧床休息  为降低患者耗氧量、改善呼吸困难，入院后我们嘱咐患者卧床休息，帮助取半卧位或坐位，由家属和医护人员协助完成日常生活。待病情稳定后，指导患者进行适当活动，活动量以不出现胸闷、气急、劳累为宜。

2.6环境管理   患者营养不良，机体抵抗力差，处于病危状态，为了防止医院交叉感染，我们积极进行病室的消毒与隔离工作。每天病房通风2次，保持病室环境空气清新、清洁、安静，病室温调节到18℃～22℃，湿度保持在50%～60%，利于湿化患者气道、促进排痰；定时进行空气消毒，每天早、晚紫外线消毒空气1次，每次30分钟；减少人员探视，向患者及家属说明控制探视次数和减少陪护人员的目的和重要性，要求探视人员注意清洁卫生，以减少交叉感染。经积极通风、环境消毒、控制探陪等措施后，患者感觉住院环境舒服，未发生交叉感染。

2.7饮食护理   患者食欲减退、营养摄入减少，加上感染使机体消耗增加，因此，我们重视对患者的饮食护理，以提高机体免疫力。指导患者选择高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、低糖、易消化、少产气的食物，少量多餐，避免摄入辛辣、刺激性食物，以免刺激咽部引起咳嗽，并注意保持口腔卫生。

2.8 用药护理   严格遵医嘱给药，告诉患者药物名称、服用剂量、服药时间、服用方法以及注意事项，观察药物疗效和不良反应。利尿剂白天给药，避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠，并密切监测、预防出现低血钾。

2.9 预防压疮  患者由于身体虚弱、活动受限、身体水肿等原因，容易发生压疮。因此，我们积极采取以下措施预防压疮发生：指导患者穿宽松、柔软的衣服，床单、褥子保持平整，身体受压部位放置气垫，定期协助患者翻身、拍背；保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦浴1次；密切观察患者骶尾部等受压部位皮肤颜色的变化，注意有无红、肿、热、痛、麻等表现，患者住院期间未发生压疮等并发症。

2.10 呼吸功能指导   患者因为呼吸功能长期受损，常常通过辅助呼吸肌的参与来代偿呼吸，因而容易疲劳。我们指导患者进行有效咳嗽。让患者取坐位，双脚着地身体稍前倾，双手环抱一个枕头，有助于膈肌上升。进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深呼吸末屏气，然后缩唇，缓慢的通过口腔尽可能呼气（降低肋弓，腹部往下沉），再深吸一口气后屏气3～5s，身体前倾，从腹腔进行2～3次短而有力的咳嗽，张口吐出痰液，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，所以我们会帮助患者拍背，翻身，及时排痰。

2.11 出院指导

2.11.1疾病知识指导   指导患者积极防治原发病，避免和治疗各种可能导致病情急性加重的诱因，注意防寒保暖，不到人多拥挤的地方去，避免与呼吸道感染患者接触，以预防呼吸道感染。

2.11.2生活指导   指导患者生活规律，心情愉悦，合理饮食，适当锻炼，劳逸结合，充足睡眠。

2.11.3康复指导   ①保持家庭戒烟环境，避免大小环境污染，包括吸烟污染，家庭粉尘污染，厨房油烟污染。保持室内通风，室温须保持在18 ℃左右。②形成良好的生活习惯。戒除烟酒、坚持服药，避免粉尘和刺激性气体的吸入。冬季要注意颈部保温，保证上呼吸道有良好的血液循环。③应加强体育锻炼、耐寒锻炼，遵照“春捂秋冻”的办法，使机体渐渐适应气候变化，减少慢阻肺发作。在疾病缓解期可根据个人情况选择体操、太极拳、散步、上下楼梯等运动，运动持续时间为20 min～30 min，至少每周3次或4次，注意在运动训练开始时，先进行10 min～15 min的热身运动，如缓慢步行、肌肉伸展和关节活动。切莫由于气急喘息而不愿锻炼，导致身体机能退化。耐寒锻炼最好从夏天就开始进行，经常用冷水洗鼻、洗脸和洗澡，增强耐寒能力，改善气道营养，防止COPD的发作。

3  护理体会

3.1  慢性阻塞性肺疾病是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%，所以如何有效的治疗尤为重要。所以我必须掌握专业知识和专业技能，并在护理实践中不断地积累知识和经验，认真学习专科知识，掌握慢性阻塞性肺疾病的病因、诱因、发病机制、治疗要点、护理措施，不断提高理论知识水平，同时加强操作技能训练，提高各项操作水平，以进一步提高自己的抢救、护理水平。

3.2  在本例慢性阻塞性肺疾病患者的抢救和护理过程中，我认识到慢性阻塞性肺疾病的主要表现是咳嗽，容易造成呼吸困难，就会易窒息，死亡极高，所以要解决呼吸道窒息的危险，避免进行过重的劳动，鼓励病人多喝水，放松心情。

3.3  本例慢性阻塞性肺疾病的护理过程中，我亲自进行了排痰级的操作，通过纯机械振动产生纯物理叩击力的综合治疗力（垂直力及水平力合成），引起仪器在人体表面的叩击、振颤和定向推挤，使痰轻易的排出，在对患者进行操作时，良好的护患关系是治疗的关键，有时候患者的不配合，不理解，会降低抢救效果。

3.4  在本例慢性阻塞性肺疾病患者的抢救护理过程中，我看到了医生们的战战兢兢，24小时都随时待命，护士们24小时轮流值班，有时候患者的不理解，不配合，让我们的工作难度增大。但是我们是‘微笑天使’，即使病人再无理取闹，老师们仍然微笑面对。实习已经结束，我即将成为一名救死扶伤的白衣天使，对此我感到很荣耀，我将更加热爱护理工作，做一个受人爱戴的白衣天使，做一个患者的生命守护神。

参考文献（补充）

 [1].宋玉君,刘爱玲,杨文平,等.临床氧疗护理中存在的问题及对策［Ｊ］.护理研究,2011,21（6B）：1576.

[2]高明杰.老年矽肺合并肺心病的健康指导［Ｊ］.锦州医学院学报，2011 ，21(2)：46

常德职业技术学院护理类专业毕业设计《个案护理报告》成果报告书