临床营养逐渐被越来越多的医护人员所重视。据文献报道，我国现有住院患者中30~60%存在营养不良，需要营养支持。随着对肠道是外科应激的中心器官及肠源性感染的深入认知，肠内营养已成为营养支持的首选方法。腹泻是肠内营养过程中最常见的胃肠道并发症。肠内营养72小时为患者发生腹泻的高发时间，少数患者甚至因腹泻被迫停止治疗，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱等，是困扰肠内营养的主要问题之一。
1.消化生理与管饲消化过程
肠内营养患者的腹泻是多种影响因素、疾病和医疗处理措施综合作用于机体的结果，作为护理人员，应首先掌握消化道生理特点。
1.1消化生理 了解正常的消化生理对了解腹泻的机制非常重要。消化道起于口腔，即脑相。当食物进入口腔内，副交感神经对视觉、嗅觉和味觉的刺激产生反应。消化的胃相始发于食物进入胃内后引起胃的扩张，刺激机械性感受器，这种感受器反馈地抑制一种多肽PYY，这种多肽的抑制可增加小肠和大肠内水和电解质的吸收。消化道的肠相与十二指肠或近端空肠内化学感受器受刺激有关，随后大肠重吸收水、钠和氯，释放短链脂肪酸。
1.2管饲消化过程 由于营养物直接进入胃或小肠内，未经脑相因而缺乏副交感神经的刺激。管饲营养物在胃肠系统中的位置、营养物的类型及成分的比例不同所引起的某些胃肠反应，可导致大便稠度的改变。现已发现存在于回肠、结肠和直肠黏膜内分泌细胞的多肽PYY会依管饲位置和管饲量的不同而产生不同的胃肠反应。在消化的肠相期，小肠内的化学感受器对管饲营养物的渗透压、脂肪、碳水化合物、氨基酸的量及输入食物的体积产生反应。
2.与肠内营养腹泻相关的因素
有关腹泻的定义包括大便的次数、稠度、量或这几方面的组合。文献报道中管饲患者腹泻的发生率有很大差异。营养物吸收障碍、感染、细菌污染、所患疾病的进程和营养配方中的一些问题被认为是引起肠内营养患者腹泻的原因。
2.1疾病相关因素
2.1.1吸收障碍 低蛋白血症可引起吸收不良性腹泻，这种腹泻与慢性营养不良有关，与急性营养不良的关系不大。理论上讲，低蛋白血症引起血浆渗透压降低，导致小肠黏膜水肿，引起吸收障碍。与艾滋病、糖尿病、胆囊结石切除术后相关的慢性腹泻也可能与肠道吸收障碍有关。胆汁酸吸收障碍被认为是引起末端回肠切除术后腹泻的原因，此段小肠负责胆汁酸的运输。其功能的任何损害均会引起过量的胆汁酸进入结肠，而胆汁酸进入结肠后，会刺激氯分泌，导致腹泻。
2.1.2感染 肠道的大多数感染均会引起腹泻。当正在接受肠内营养的患者发生腹泻时，应检查感染源。常见的细菌感染包括难辨梭菌和假膜性结肠炎；病毒感染包括巨细胞病毒和人免疫缺陷病毒。难辨梭菌是肠内营养最常见的感染，也最容易被检测出来。
2.1.3糖尿病 很少有人将糖尿病与腹泻尤其是管饲相关的腹泻联系在一起，但注意到这种联系是非常要重要的。有学者研究了糖尿病患者腹泻的危险因素，结果表明8~22%的胰岛素依赖型糖尿病患者发生腹泻。胰岛素依赖型糖尿病患者肠道的病理生理变化包括十二指肠肠壁的显著增厚、管腔变窄。这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。其他引起糖尿病患者腹泻的原因包括人工甜剂（如山梨糖醇或木糖醇）的摄入、细菌生长过度、外分泌性胰腺功能不足及胆汁酸所致的导泻作用等。
2.1.4乳糖 对乳糖酶缺乏或乳糖不耐受患者使用乳糖时，腹泻的发生率较高。
2.2药物的影响
2.2.1抗生素的不良反应 有研究表明，使用肠内营养并接受抗生素治疗的患者中，腹泻的发生率达20%。能引起腹泻的常用抗生素有头孢类抗生素、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等。这些药物能降低结肠内内消化纤维和短链脂肪酸所必需的细菌数量，结肠中没有这种消化过程中所必需的正常菌丛，患者就会出现稀便。抗生素还可引起革兰阳性厌氧菌如难辨梭菌的过度增生和假膜性肠炎。
2.2.2直接引起腹泻的药物 这类药物包括ACE抑制剂、β受体阻滞剂、咖啡因、化疗药物、H2受体拮抗剂、乳果糖、降脂药物、抗心律失常药物、甲状腺制剂、华法林钠、茶碱、补磷药、粪便软化剂。组胺阻滞剂可引起小肠细菌转移，接受这种药物治疗的患者易出现腹泻，化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻。
2.2.3药物添加剂 酏剂也可以引起腹泻，这是由于其中的非活性成分山梨糖醇引起的。大多数酏剂里含有山梨糖醇，但含量最多的药物为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。
由此可见，多种药物因素都能引起腹泻。分析用药史与腹泻之间的关系，有助于查明腹泻的原因，并在病情许可的情况下降低药物剂量或更换不产生腹泻的药物进行治疗。
2.3肠内营养物配方及使用
2.3.1肠内营养物配方与腹泻 医学文献中涉及腹泻与营养物配方相关的问题包括温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输注速度和部位、蛋白来源等。营养液温度过低，进入胃肠道后损伤正常蠕动功能，可引起腹泻。营养液为高渗性，刺激大量水分进入胃肠道，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。当营养液中脂肪含量过高或脂肪酸比例失调时，可引起脂肪痢。营养液配制时间过长，发生污染可导致腹泻。鼻饲速度过快，使短时间内大量营养液进入肠道也可导致腹泻。
2.3.2细菌污染 细菌污染常常是营养物或输送营养物的物品污染所致，通常不需要治疗。这方面的护理因素包括护理操作过程中配置营养液时所造成的污染及容器、管道的污染。
3.肠内营养患者腹泻治疗措施
3.1纤维的应用 对一般人来说，饮食中所含适量的纤维，可增加结肠中大便的稠度并使大便呈块状。有利于水解的巴西可可树胶和果胶作为配方添加剂可减轻腹泻。由于含有纤维的营养物配方可使患者产生腹胀、腹痛、呃逆等非耐受症状，因此，这种营养液配方在应用于腹部或胃肠道手术后的患者应慎重。此外，因所有的纤维添加剂均可通过增加粪便中的水分而增加大便的体积，也需注意产生便秘。
3.2降低脂肪摄入 大肠的运动由脂肪刺激引起，故含脂肪高的肠内营养物会增加对结肠的刺激，增加腹泻发生的机会。对曾行胃肠切除特别是回肠切除的患者，或手术后有吸收功能障碍的患者，应考虑检查大便是否有过量的脂肪排泄。这可通过控制脂肪的摄入连续3天收集大便标本（单次大便标本的结果不适于脂肪吸收障碍的诊断）。对于接受标准脂肪含量或较高脂肪含量的营养配方的患者来说，如果发生了腹泻，可考虑降低营养配方中脂肪的含量。
3.3肠内营养液的浓度 早期的高渗肠内营养物问世时，在开始输注以及遇到腹泻时，人们通常采用稀释营养液的方法。随着新的营养配方和技术的进步，人们开始认识到营养物的高渗透压不引起腹泻，营养配方做1/2或3/4稀释的观点已被废弃。目前，所有的营养液均以原浓度输入，不做稀释。
3.4胆汁酸结合剂 腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用胆汁酸结合剂治疗，可降低大便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便减少。另外，与其他易出现腹泻的人群相比，利用胆汁酸结合剂较容易降低胰岛素依赖性糖尿病患者粪便中的胆汁酸，减轻腹泻。
3.5抗生素的应用 胰岛素依赖型糖尿病患者或其他原因的胰岛功能不全患者腹泻后，小肠细菌过度生长的危险性高。如果这类患者的腹泻被怀疑是肠道细菌过度生长所致，可以推荐试验性地应用抗生素治疗。肠道细菌过度生长的客观指标包括非特异性腹泻、广谱抗生素应用数日的病史及诸如化疗之类的易感因素等。
3.6抗腹泻药物的应用 如果大便细菌培养为阴性，可考虑应用抗腹泻药物。当肠内营养为持续性时，这些药物建议分为均等剂量在24小时内持续地输入，而不是一次性输入或间断输入，当然，持续给予这些药物在临床实际中并不容易实施。
4.护理
4.1当肠内营养患者发生腹泻时，首先应对引起腹泻的原因做出正确评估，以便明确腹泻的类型，为治疗和护理计划提供依据，准确评价治疗和护理的效果。建立针对引起腹泻的多种病因的个体化护理计划非常重要。
4.2肠内营养液的温度易受室温、营养液的量、营养管的粗细等因素的影响，在配制及使用过程中，应避免各种影响因素，以保证营养液的适宜温度。目前，临床上已广泛应用肠内营养液恒温器自动控温，保证了肠内营养液所需的恒定温度，有利于患者胃肠功能恢复，较好的避免腹泻等并发症的发生。
4.3肠内营养支持早期，有些患者出现腹泻，多数患者经减慢滴速，给予对症处理后好转至消失。灌注的速度过快、灌注量过大，也可引起腹泻，现在一般都采用专用的输注泵持续均匀输入，可以减少或缓解腹泻的发生。
4.4肠内营养实施的监测 对肠内营养的患者应每天检查腹部，监测肠鸣音，并注意患者的不适主诉。若患者出现腹痛、腹胀、腹泻等情况，应停止输注，及时向医生提供患者相关情况，协助查找原因并处理。
4.5肠内营养输注的护理 控制肠内营养输注的速度、浓度和温度。遵循从少到多，由慢变快，由稀变浓的原则。管饲管路24小时更换1次，喂养前后冲洗管道。同时做好口腔护理，减少细菌繁殖。
4.6皮肤护理 严重的腹泻导致肛周皮肤红肿、糜烂，也是发生压疮的首要危险因素，可采用保持床单位整洁、及时清洁皮肤、减少皮肤受压等措施进行护理。
4.7心理支持 肠内营养患者并发腹泻，不仅加重了患者机体的痛苦，同时给患者造成心理上的不适，及时给患者提供心理支持，让患者认识肠内营养的重要性和腹泻的有关问题，给予心理上的安慰和理解。
5.小结
随着对肠内营养合并腹泻认识的不断深入以及预防措施的不断发展，肠内营养以其经济、安全、有效、符合生理模式、操作相对简便等优点，在临床应用越来越普遍。通过对肠内营养患者的正确评估、采取合理预防措施、正确输注营养液、加强监测等措施，有效减少肠内营养相关并发症的发生，促进患者的康复。下载本文
