姓名：
日期：2010.12.9
外一科 谢..病历
姓名：谢.. 性别：男 床号：7床 年龄：39岁 科别：外一科 住院号：34075
诊断：1）左腓骨中下段粉碎性骨折 2）左下肢软组织挫伤
病情描述：
患者因撞伤致左小腿肿痛活动受限半小时于2010年11月23日12：00步行入院
入院时患者神志清楚，呈急性痛苦面容，左小腿中断明显肿胀，外侧皮下淤血，压痛。
左小腿活动受限，左下肢末梢血运感觉好，各趾活动自如，左膝部有擦伤，淤血压痛。
入院后予骨科护理常规，二级护理，普食。予输液消肿、局部冷敷，并完善相关检查。
2010年11月25日9:00完善相关术前准备及心理护理，并做好饮食指导。
于2010年11月26日8:50送手术室在硬膜外麻醉下行左腓骨中下段切开复位内固定书，
手术顺利。于11:30安返病房，术后按硬膜外麻醉术后予输液消炎、消肿等治疗。
2010年12月5日10:00查体患者切口恢复良好，无红肿及渗液，左下肢末梢血运感觉好，
各趾活动自如。
护 理 计 划 单
姓名：谢.. 科别 ：外一科 床号：7住院号：34075
| 日期 | 时间 | 护理诊断 | 护理目标 | 护理措施 | 签名 | 效果评价 | 停止日期 | 时间 | 签名 |
| 2010.11.23 | 13:00 | 焦虑、恐惧： 1、环境陌生日常生活改变有关。 2、与意外伤害，创伤疼痛有关 3、对病情的认知不足。 | 1、使病人熟悉病区环境和生活。 2、了解病情，提高对疾病的认识。 | 1. 热情接待病人，介绍病区环境，病友、医务人员，建立良好的医务关系，创建安静舒适的生活环境。 2、讲解疾病的发生、发展与转归，提高对疾病的认识能力。 3、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，利用松弛方法来缓解恐惧。 | 患者情绪稳定，1天后能主动与医务人员沟通，积极配合治疗。 | 2010.11.24 | 8:00 | ||
| 2010.11.24 | 9:00 | 知识缺乏： 1、腓骨骨折手术治疗及术后自我护理的知识 | 1、使病人对疾病所治疗及术后有关知识护理有所了解。 | 1、讲解疾病的定义、临床表现、并发症。2、讲解手术治疗的重要性及术后护理的相关知识及饮食指导。 3、讲解术后药物治疗的目的性及其作用。4、术后抬高患肢，以利于血液淋巴回流，减轻疼痛，消肿的必要性。 | 病人对疾病治疗相关知识及护理有了进一步了解，能积极配合治疗。 | 2010.11.30 | 11：00 | ||
| 2010.11.26 | 12:00 | 切口感染的危险： 1、切口渗血，手术创伤有关2、生活卫生习惯不当 | 1、积极做好手术切口的管理，建立良好个人卫生习惯。 | 1、注意无菌观念，保持手术切口敷料及周围皮肤清洁干燥。 2、遵医嘱予抗感染药物治疗。 3、注意饮食卫生，加强营养，多饮水，养成良好的个人卫生习惯。 | 术后3天体温正常，切口敷料干洁固定，无红肿渗血。 | 2010.11.30 | 8:30 |
姓名：谢.. 科别 ：外一科 床号：7住院号：34075
| 日期 | 时间 | 护理诊断 | 护理目标 | 护理措施 | 签名 | 效果评价 | 停止日期 | 时间 | 签名 |
| 2010.11.23 | 15:00 | 自理能力缺陷： 1.与疼痛不适，左下肢活动障碍有关 | 1、疼痛缓解。 2、能在适当范围内加强肢体功能锻炼和部分生活自理能力。 | 1、给予心理护理指导，分散其注意力，如听音乐、深呼吸。 2、必要时给予镇痛类药物。 3、抬高患肢，适当按摩皮肤减轻疼痛。 4、给予必要的生活照顾及心理支持。 | 疼痛得到缓解，左下肢末梢血运感觉良好，能在协助下完成部分生活自理能力。 | 2010.12.1 | 8:30 | ||
| 2010.11.27 | 10:30 | 潜在并发症：与创伤性关节炎有关。 | 1、维持关节活动度,预防关节僵硬、挛缩，恢复关节功能，维持肌张力。 | 1、根据患者的病情及运动需要为依据制定适合患者的运动计划，帮助患者认识活动与疾病康复关系，积极配合锻炼。 2、术后1~2周协助患者做踝关节膝关节的功能锻炼，如膝关节屈曲、伸展的活动角度，注意观察患者的身心反应，以促进血液循环。 3、对患者在练习过程中取得进步和成绩及时给予鼓励和赞扬，增强其康复信心。 | 患者能完成踝关节与膝关节的活动、患肢肌肉收缩、肌张力正常。 | 2010.12.1 | 14:00 |
