| C.1一级指标分级 | C.1.1日常生活活动：□级 | C.1.2精神状态：□级 |
| C.1.3感知觉与沟通：□级 | ||
| C.2老年人能力初步等级 | 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 | |
| C.3等级变更条款 | 1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高 | |
| C.4老年人能力最终等级 | 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 | |
| 根据能力等级确定护理等级 | 0能力完好，定为自理老人类；1轻度失能，定为三级护理；2中度失能，定为二级护理；3重度失能，定为一级护理 | |
| 评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日 信息提供者签名________ 日期_____年___月___日 家属签名________ 日期_____年___月___日 | ||
| 老年人能力初步等级划分标准 0能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0 1轻度失能： 日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1 2中度失能： 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2 3重度失能： 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
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