| 工程名称 | | 企业名称 | |
| 建筑面积 | | 建筑结构 | |
| 监理单位 | | 总监理工程师 | |
| 序号 | 检查项目 | 内 容 | 应得分 | 实得分 |
| 1 | 企业资质及安全生产许可证 | 无施工资质和安全生产许可证的扣15分；未建立安全管理体系的扣15分；安全管理体系人员不符合要求的扣5分。 | 15 | |
| 2 | 三违现象 | 特种作业未办作业票的扣5分；作业时无监护人的5分；人员违章作业的扣5分；管理人员违章指挥的扣5分；作业人员违反劳动纪律的扣1分/人。 | 10 | |
| 3 | 劳动防护用品 | 劳动防护用品进场未见证取样送检使用的扣10分；人员未正确佩戴劳动防护用品的扣1分/人；劳动防护用品过期使用的扣5分；劳动防护用品损坏的扣2分/处；项目部未统一着装的扣1分/人；着装不符合要求的2分/人。 | 15 | |
| 4 | 安全教育及培训 | 新入场人员未进行三级安全教育的扣1分/人；无日常安全教育记录的扣5分；未进行班前安全教育活动的扣5分；安全教育记录存在弄虚作假的扣5分；分部分项工程未进行安全技术交底的扣5分/项。 | 10 | |
| 5 | 四口及临边防护 | 四口及临边未进行防护的扣5分；四口及临边防护不到位的2分/处；临边防护不符合规范要求的扣2分/处；高处作业无操作平台的扣5分；未正确佩戴安全带的扣5分； | 10 | |
| 6 | 应急救援 | 无应急救援方案的扣10分，机构人员责任不清的扣5分；救援器材不全的2分/项；无医务人员的5分；无常规药品的扣5分。 | 10 | |
| 7 | 现场消防 | 现场无消防水线的扣5分；无灭火器材的扣5分；灭火器材失效的2分/具；无专项检查记录的扣5分；现场有烟头的扣1分/个。 | 10 | |
| 8 | 人员资格证书 | 企业三类人员无安全上岗证的扣10分；三类人员未进行年度继续教育的扣5分；特种作业人员无证上岗的扣5分/人；特种作业人员未持证上岗的2分/人；特种作业人员未按要求着装的扣2分/人；特种作业人员未佩戴防护用品的扣2分/人；不正确佩戴防护用品的扣1分/人；作业人员未进行年度体检的扣2分/人。专职安全管理人员不在现场的扣5分； | 10 | |
| 9 | 危险源告知制度 | 现场无隐患排查台帐的扣5分；现场无当日危险源公示的扣5分；现场无警示标志的扣1分/处；专项检查制度不落实的扣5分。 | 10 | |
| 10 | 检查小组成员签字 | |
