企业名称：____________________
填 写 说 明
一、高处作业票的管理必须严格遵守《厂区高处作业安全规程》（HG23014-1999）的规定。
二、高处作业票一式四份，一份存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交高处作业部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
高 处 作 业 票
编号：NJ.B/15-34
| 工 程 名 称 | 填 写 人 | ||||||||
| 施 工 单 位 | 作业地点 | ||||||||
| 作 业 内 容 | 监 护 人 | ||||||||
| 作 业 高 度 | 作业类别 | ||||||||
| 作业人员姓名 | |||||||||
| 作 业 时 间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | ||||||||
| 相关作业票编号 | |||||||||
| 主 要 安 全 措 施 | 确 认 人 | ||||||||
| 1、作业人员身体条件复合要求。 | |||||||||
| 2、作业人员着装符合要求。 | |||||||||
| 3、作业人员佩带安全带。 | |||||||||
| 4、作业人员携带工具袋。 | |||||||||
| 5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。 | |||||||||
| 6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 | |||||||||
| 7、垂直分层作业时中间有隔离措施。 | |||||||||
| 8、梯子或绳梯符合安全规程。 | |||||||||
| 9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 | |||||||||
| 10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。 | |||||||||
| 11、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 | |||||||||
| 12、其他补充安全措施： | |||||||||
| 危害识别： | |||||||||
| 施工单位负责人意见： 签名： | 安全部门负责人意见： 签名： | 车间负责人意见： 签名： | 厂领导审批意见： 签名： | ||||||
| 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名： | 验收人签名： | ||||||
