科室： 住院号： 责任医师： 检查日期：
| 项目分 值 | 缺 陷 内 容 及 减 分 标 准 | 减 分 理 由 | 得 分 |
住 院 医 师 查 房 30分 | 1、住院医师应每天查房2次，缺1次减2分。 2、首次病程录由非经治医师或值班医师书写的减5分（经治医师或值班医师是指取得执业医师资格并注册的人员）。 3、首次病程录未在患者入院8小时之内完成的减5分。 4、首次病程录缺病例特点、诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划、治疗原则和处理措施等项减2分。 5、日常病程记录应反映重要的病情变化、治疗措施、对病情变化分折及相应的处理意见、更改重要医嘱的理由、检查结果异常的分析及相应的处理意见、特殊检查（治疗）情况以及会诊意见等缺一项减2分。 6、病危患者应根据病情变化随时查房并书写病程记录每天不少于2次，缺1次减2分，新入院和术后患者缺连续3天的查房记录每次减2分，对病重患者至少2天记录一次病程录，病情稳定者至少3天记录一次病程录，对病情稳定的慢性病患者或恢复期患者至少5天记录一次病程录，缺一次病程记录减2分。 | ||
主 治 医 师 查 房 30分 | 1、主治医师每天一次查房，缺一次减2分。 2、患者入院48小时内缺主治医师查房记录的减5分，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等缺一项减2分。 3、一般病例每周2次查房记录缺一次减5分，日常查房的内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等缺一项减2分。 4、新入院病例、一般病例主治医师查房后未在记录后72小时内完成审核、修改、签名并标注时间的减5分。疑难危重病例、病情变化的病例，查房记录未及时审签的减5分，只签名不修改的每次减2分。 5、一般病例在出院、转院、转科前一天缺主治医师查房记录的减5分。 | ||
科 主 任 或 副 主 任 医 师 查 房 40 分 | 1、科主任或副主任医师未在患者入院一周内完成查房记录的减5分，缺每周一次查房记录的减5分。 2、一般病例的查房记录未在72小时内完成审签的每次减5分，疑难危重病例、病情变化的病例，查房记录未及时审签的减5分。 3、疑难危重病例在出院、转院、转科前一天缺科主任或副主任医师查房记录的减5分。 4、科主任或副主任医师以上人员查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、诊断依据、鉴别诊断的分折、治疗原则和治疗中应注意的问题等缺一项减5分。 5、疑难病例的查房记录应包括症状、体格检查、以及在鉴别诊断中的意义，缺一项减2分。 6、科主任或副主任医师以上人员查房记录非主治医师书写的减5分。 |
