某眼科医院国际疾病分类编码的质量分析

  30006 南昌市 江西新视界眼科医院 吕茹玲 

   摘要 对随机抽取的出院病案1039份，依照国际疾病分类ICD-10的编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析，有 118份病案存在编码错误，错误率为 11.4 %份。对存在的问题提出解决的方法及对策。

关键词 国际疾病分类 疾病编码   质量分析

国际疾病分类是将病案原始资料加工成信息的工具，是病案信息资源利用的钥匙，标准化的分类方法是医院间、地区间、国际间交流、比较的桥梁。疾病分类是医疗保险、临床路径、病种管理的核心。ICD编码是分组病人的依据，是以一个特定的代码来代表一个或一组疾病。它是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似的病人分为在一个级别中，并据此进行医疗付费管理。由于每一组别的费用是限定的，医院不管提供了多少服务，也不能多收费。只能通过加强管理提高医疗质量，缩短住院天数来得到较高的回报。病案中包含着丰富的临床医疗信息、财务信息和管理信息。病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，随着医疗付费的变革，医院统计工作对医疗数据质量的要求的提高，医院要提高医生对首页疾病诊断ICD-10编码书写能力，减少统计疾病信息的失误率，提高统计疾病信息的准确率。

1资料和方法

对我院2013年12月1日至2014年1月31日1039份出院病案首页诊断，其中白内障病案680份，眼表（胬肉、角膜炎、泪囊炎）病案233份，斜视病案30份，外伤性眼病病案17份，眼底（青光眼、视网膜脱离、）病案74份，角膜移植病案5份。

2结果

             编码错误原因分析(份数 )

3.1外伤性眼病未掌握合并编码、损伤编码原则。

H26.1外伤性白内障，如果是首次到医院就医的新近伤，首先要找到损伤部位，这样才能归到损伤、中毒和外因的某些后果，归到身体系统的编码要作为附加编码。例如：眼球穿透伤，斗殴中所致S05.6   Y04. 

                               外伤性白内障H26.1

 H54.眼盲和视力低下，如果指出了造成盲和视力低下原因时，H54.编码就不能作为主要编码，只能作为选择性附加码。只有当治疗的目的本身就是为了盲和视力低下，这个类目的编码才能作为主要编码。  对于因创伤引起的盲和视力低下，应注意区分是近期损伤还是晚期效应。若为近期损伤造成的，例如：创伤性盲，近期 编码是S05.9，主要编码体现在外伤情况上。

 各种创伤性的临床表现要视为本次损伤，如不是，就不必编到损伤中，按一般的情况编码。例如：创伤性晶体脱位编码是S05.802而不是编码于H27.1.对于陈旧性的情况则还是编码于H27.1.

 创伤性视网膜裂孔：当指出了创伤的具体情况时，首先要编码的是创伤，其次是具体情况。编码是S05.3 H33.3.

S01.102创伤性眼睑异物。眼的异物要分为：（1）创伤性（近期）。（2）陈旧性。（3）经腔口进入。三种情况编码不同。眼睑异物与角膜异物不同，通常是创伤性的。因此假定为创伤性分类。

S05.601眼球穿通伤伴虹膜缺损。眼的穿透伤强调的是有无异物的存留，对于眼内组织的脱出或缺损并不影响编码。眼组织的部分穿透不能分类于穿通伤。穿通伤只有眼眶和眼球，对于角膜则应认为是裂伤。

H04.801泪小管断裂应有一个损伤的S编码，这里表现的是临床情况。

3.2缺乏临床医学知识，对一些疾病一知半解，一些医学概念模糊不清。

例如： 糖尿病性白内障E14.303+H28.001*编在老年性白内障H25.901中。

麻痹性外斜视H49.非麻痹性外斜视H50均编在外斜视H50.04

“虹模缺损”与“虹模劈裂症”编码是一样：H21.2。

DVD综合症与垂直性分离性斜视.是一个病，编码H50.401

玻璃体脱出H43.0 玻璃体脱离H43.8 两者疾病性质不同，不可混淆。

H43.806玻璃体液化 (玻璃体变性主要有四种(1)玻璃体液化与脱离.(2)星状玻璃体病变(3)眼胆固醇结晶沉着症(4)淀粉样变性.)

3.3没有掌握手术后恢复期与手术后状态编码原则。

例如： 硅油眼的编码五花八门：如编Z48.901手术后对症处理、T88.900手术和医疗并发症、H59.800眼和附器特指操作后疾患等。有的干脆不编。硅油眼一般来医院治疗有三种情况：（1）有并发症，编码编并发症。(2)无并发症,编码编手术后状态Z98.9.

3.4没有按病因编码。

如Q15.0先天性青光眼, 编为H40.901 . Q13.301 先天性角膜浑浊, 编成H17.902 .无晶体眼全编晶状体脱位H27.102，没有根据病因编手术后无晶体H27.001,先天性晶状体缺如或脱位Q12.101等。

3.5烧伤和腐蛀伤的眼或内部器官疾病没编在T编码中。

例如：T26.101角膜烧伤编在S05.803角膜损伤.与H16.002角膜穿孔。

4对策

4．1加强医学知识学习，提高其综合素质。 疾病分类是卫生信息领域中一个重要学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。编码人员要不断加强医学知识学习和更新。

4．2加强国家疾病分类的专业培训,提高编码的准确率。组织医生国际疾病分类规则的学习，对难以分类的疾病诊断组织讨论、交流、统一、及时解决疑难问题。

4.3培养医务人员的责任心，减少书写、录入错误。编码员要系统掌握疾病分类规则，不能生搬硬套，完全依靠计算机数据库中ICD-10字典，要结合临床分析病情。

4.4加强对国际疾病分类编码书写的质控，及时发现问题纠正。由专人对出院病案进行审核，登记错误及缺陷，及时反馈，纠正，与经济挂钩。提高编码的准确率。

参考文献

（1）《疾病和有关健康问题的国家统计分类》人民卫生出版社

2012年8月 第二版

（2）吕茹玲。病案首页中疾病诊断选择存在的问题 《中国病案》 

       2006年第7卷第12期24-25

（3）刘爱民。《医院管理学》病案管理分册人民出版社

2003年5月第一版下载本文