三、心血管病一级预防的具体措施心血管病导致的过早死亡绝大多数是可预防的。预防策略包括由医疗机构为慢病患者及高危个体提供的从筛查到诊断、治疗和管理的医疗服务，也包括由全社会共同参与的，不仅慢病患者与高危个体，而且全体居民都可以受益的生活方式干预。健康的生活方式不仅能够预防或推迟心血管病的发生（一级预防），而且能够和药物治疗协同作用预防心脑血管疾病复发（二级预防）。1.生活方式干预：心血管病的一级预防是针对尚未发生心脑血管疾病的人群采取的干预措施。这些干预措施通常指改变不健康的生活习惯，例如，戒烟，减少钠盐摄入量，有害使用酒精，增加体力活动和控制体重及合理膳食等，同时配合药物控制代谢性危险因素（血压、血脂及血糖异常）的水平。目的是预防心脑血管疾病及其他相关疾病的发生。这些生活方式干预措施对于心脑血管疾病患者的二级预防同样重要。但每个患者执行的方式和力度要由医生根据患者的具体情况决定。1.1戒烟及预防青少年吸烟：大量的研究表明，无论主动吸烟或是被动吸入二手烟，吸烟量和心血管病、肿瘤或慢性呼吸道疾病的发病和死亡风险呈显著正关联。队列研究证据显示，戒烟者发病和死亡风险显著低于持续吸烟者。无论何时戒烟都会获益。越早戒烟，获益越多。我国是世界上吸烟人口最多的国家。由于吸烟导致的健康损失和经济损失也最大。因此预防青少年开始吸烟及帮助吸烟者戒烟是预防心血管病及其他慢性病的重要措施。在医疗服务机构帮助吸烟者戒烟对于预防与控制心血管病非常重要。医护人员应帮助患者了解吸烟的危害，戒烟的步骤，可能面临的困难及克服的方法，必要时提供戒烟药物治疗并约患者定期复诊。同时邀请患者家人或朋友参加门诊谈话，帮助患者建立一个良性的支持环境。医学专业机构除帮助患者戒烟外，更应督促并支持各级制定有效的控烟法规为公众创造无烟环境，宣传吸烟的危害，防止青少年吸烟。1.2减少钠盐摄入量：人群观察性研究发现膳食钠盐摄入量和高血压，心血管病死亡及疾病负担相关联。随机对照的临床试验显示减少钠盐摄入量可以降低血压。而高血压是心血管病最主要的可预防可控制的危险因素,长期维持健康的血压水平可以有效地预防心血管病的发生。中国人群钠盐摄入量普遍较高（平均10.5 g/d），特别是北方人群，远高于WHO（5 g钠盐/d）或我国营养学会（6 g钠盐/d）的推荐量。应鼓励患者实施减盐措施。减少烹调用盐，选购含盐量低的食物，尽量少食或避免高盐食物。让患者明白即使钠盐摄入量不能立即达到推荐的水平，长期努力逐渐减少钠盐摄入量也可以有效地减少发生心血管病的风险。全球慢病防控目标要求到2025年人群钠盐摄入量应较2010年减少30%。同时观察性研究发现，不仅钠盐摄入量和心血管病有关，膳食摄入的钾含量及钠/钾比例和卒中死亡率呈负关联。老年人群干预研究也发现食用含钾盐可降低心血管病死亡风险。虽然上述关于钾摄入量和心血管病死亡的研究证据强度有限，但我国成人钾摄入量普遍低于WHO和中国营养学会推荐的水平。因此在推荐患者减少钠盐摄入量的同时，鼓励增加膳食钾摄入量特别是天然富含钾食物的摄入量,对预防心血管病的益处不言而喻。富含钾的食物多为水果蔬菜，可同时提供健康需要的维生素和纤维素。1.3酒精摄入量：全球每年因长期过量饮酒或偶尔大量饮酒导致的死亡高达300万。过量饮酒是200余种健康问题的重要危险因素。在偶尔大量饮酒的人群中，长期少量饮酒无预防缺血性心脏病和缺血性脑卒中的作用。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关。我国建议每日摄入酒精量男性应提醒高血压患者、肝肾功能不良、心房颤动、怀孕或青少年个体不得饮酒。长期过量饮酒，或偶尔大量饮酒都会严重影响健康。全球慢病防控目标要求有害使用酒精在2025年比2010年相对减少10%。1.4增加身体活动,控制体重：身体活动不足是导致心血管病、2型糖尿病和某些肿瘤的主要危险因素。适宜的有氧运动可降低安静时的血压，改善心肺功能，同时调节紧张情绪。运动的形式可根据个体的喜好及运动环境和条件来决定，但运动量要根据个体的健康状况来决定。中低强度的运动在控制血压，改善心肺功能方面较高强度运动更有效。每日30 min，每周至少做3~5次的运动可以有效改善心血管健康，重在长期坚持。对工作忙碌的年轻群体，每周2次较大强度的运动比完全没有运动的个体较少发生心脑血管疾病。适量运动加合理膳食有助于控制体重。每日总热量摄入应量出为入，即摄入的总热量不超过每日活动消耗的总热量，才能维持健康的体重。1.5合理膳食：除应控制膳食摄入总热量和减盐限酒外，还应增加膳食中非精制米面（谷粒表皮富含纤维素、维生素和矿物质）的比例，减少膳食中总脂肪，特别是饱和脂肪酸的含量，增加蔬菜和水果摄入量。目前我国人均摄入的脂肪在总热量中的比例较高，粗制米面、水果蔬菜明显不足。应建议每人每日摄入：奶类300 g，蔬菜300~500 g，水果200~350 g，禽蛋类120~200 g，谷薯类250~400 g。合理的膳食可以增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂和改善心血管健康。1.6其他和生活方式相关的防控措施：包括乐观的生活态度，良好的睡眠等。医护人员应在临床实践中利用患者咨询的机会对其进行健康生活方式指导。特别在基层医疗机构，要定期对心血管病患者和高危个体组织针对性的一级预防和按医嘱服药的教育活动。最大程度发挥干预措施的效果还要依靠公众教育和立法，创造健康的人文环境，使全体居民都能够从中获益。2.血压监测与控制：高血压是心血管病的、最重要的危险因素。流行病学研究显示，收缩压从115 mmHg开始与心血管风险呈连续正相关。中国每年由于血压升高导致的过早死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元。2009-2010年国内调查显示，高血压知晓率和治疗率分别为42.6%和34.1%，而控制率仅9.3%。高血压常和其他心血管病危险因素（如糖尿病、吸烟、肥胖、老年等）合并存在，进一步增高患者心血管病发病风险。如高血压与糖尿病合并存在时，心血管病风险增高4倍。因此，需采取更积极的降压治疗。2.1血压测量18岁以上健康成人至少每2年监测1次血压，35岁以上成人至少每1年监测1次血压；高血压易患人群（正常高值人群、超重或肥胖、高血压家族史、年龄≥55岁、高盐饮食或过量饮酒）应每半年测量1次血压，心血管门诊患者应常规接受血压测量，以提高高血压的知晓率。高血压患者调整治疗期间每日至少测量2次血压，血压平稳后每周监测血压2次。鼓励患者进行家庭自测血压。应按照2010版《中国高血压防治指南》的要求规范地测定血压。2.2高血压的定义和血压分级在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，已经接受正规降血压治疗，虽血压表1表1：血压水平的定义与分类2.3高血压诊断依据初次发现诊室血压升高达到高血压诊断标准（即收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），如为重度升高（即收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg），安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压；如诊室血压为轻、中度升高（即140 mmHg≤收缩压家庭血压≥135/85 mmHg；动态血压白天平均值≥135/85 mmHg和/或24 h平均血压≥130/80 mmHg即可诊断为高血压。2.4高血压患者药物治疗时机对有0~2个危险因素的初发高血压患者，收缩压在120~139 mmHg和/或舒张压在80~ mmHg之间，以生活方式干预为主，1级和2级高血压首先行生活方式干预，1~3个月后若血压未得到控制，则开始药物治疗；3级高血压应立即药物治疗。对于有≥3个危险因素、或合并代谢综合征、靶器官损害（蛋白尿、左心室肥厚、视网膜病变Ⅲ~Ⅳ级）、肾功能不全或糖尿病的高血压患者，在积极改变生活方式的同时，应立即开始药物治疗。2.5高血压治疗高血压治疗的基本目标是通过使血压达标，最大限度地降低心、脑血管病发病及死亡的总危险。我国是卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防卒中。包括限盐和减重在内的生活方式改善是所有高血压患者的基础治疗。（1）降压目标：高血压患者应将血压控制在140/90 mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压应降至（2）高血压的药物治疗：基本原则包括小剂量起始、尽量选用长效药物、联合使用干预不同血压升高机制的药物和个体化治疗。降压治疗的获益主要来自血压下降本身，故血压下降优先于药物种类的选择。降压治疗的常用药物有以下五大类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。以上五大类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择。必要时还可联用醛固酮拮抗剂或α受体阻滞剂。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI或ARB）对有心血管高危因素的糖尿病患者获益更多。在无心脏合并症的情况下，糖尿病合并高血压患者的降压治疗不首选β受体阻滞剂。RAAS抑制剂可预防高血压患者微量白蛋白尿的发生，并有效减轻左心室肥厚。推荐ACEI/ARB用于合并蛋白尿、左心室肥厚的患者以延缓高血压肾病进展，减少心血管病事件。但ACEI与ARB的联合治疗并不能进一步减少患者心血管事件，且不良事件增多。故不建议联合应用RASS抑制剂。联合用药是高血压药物治疗的基本原则。优选的联合治疗方案包括RAAS与利尿剂、RAAS与CCB、利尿剂与CCB、β受体阻滞剂与CCB。建议血压水平药物治疗开始2~4周后，应根据血压的控制情况进行必要的药物调整。应在开始药物治疗后的1~3个月内（尽可能在1个月内）使患者的血压达标。（3）降压联合调脂治疗：高血压与血脂异常经常同时存在，两者相互影响，使心血管病风险增加3~4倍。在合并至少3个其他心血管危险因素且总胆固醇水平≤6.5 mmol/L的高血压患者中，在降压的基础上联合使用他汀，可以使心血管事件风险显著降低。还有研究提示，高血压合并血脂异常患者使用他汀类药物具有小幅度额外降压作用。欧洲高血压协会建议，中等以上心血管风险的高血压患者就应开始调脂治疗，他汀类药物是具有最多循证医学证据的药物。（4）降压联合叶酸治疗：高血压合并高Hcy血症显著增加卒中风险。在中国原发性高血压患者中，采用依那普利10 mg与叶酸0.8 mg的固定复方制剂，比单纯降压可以进一步降低21%的卒中发病风险，同时，可显著降低慢性肾脏病进展的风险，降低高尿酸血症的发生风险。因此，中国专家共识推荐在高血压患者、特别是伴有高Hcy血症的高血压患者，再降压的基础上，联合补充叶酸以降低卒中发生风险。3.血脂监测与控制：3.1血脂异常的诊断血脂是血浆中脂类物质[主要包括TC、甘油三酯（TG）和类脂等]的总称。目前临床上推荐的基本血脂成分检测项目是TC、TG、LDL-C和HDL-C，此外还可通过TC和HDL-C来计算非-HDL-C（非-HDL-C=TC-HDL-C）。血脂异常泛指包括血浆中胆固醇和（或）TG水平升高（俗称高脂血症）及HDL-C降低在内的各种血脂成分的异常。血脂异常分类较为繁杂，其中最实用的是临床分类：（1）高胆固醇血症（TC或LDL-C增高）；（2）高TG血症（仅TG增高）；（3）混合型高脂血症（TC或LDL-C增高合并TG增高）；（4）低HDL-C血症（HDL-C降低）。血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病风险。各种血脂成分合适水平的建议应参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》提出的中国人群血脂水平分层标准（表2）。该指南基于我国多项对不同血脂水平人群ASCVD发病风险长期观察性研究的结果，并参考了国际范围内多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据。表2：ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准[mmol/L（mg/dl）]早期检出存在血脂异常的患者并监测这些患者血脂水平的变化是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检测；对于ASCVD患者及其高危人群（定义请参见本部指南心血管病风险评估部分），应每3~6个月测定1次血脂。对于因ASCVD住院治疗的患者则应在入院时或24 h内检测血脂。3.2血脂异常的治疗原则血脂异常治疗的主要目的是为了防治ASCVD。临床上应根据个体ASCVD总体风险的分层来决定治疗措施及血脂的目标水平。1.LDL-C为调脂治疗的首要干预靶点。非-HDL-C可作为次要干预靶点。2.治疗性生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施，其内容包括饮食结构的调整、控制体重、体育锻炼、戒烟和饮酒。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持治疗性生活方式改变。3.为准确地评价治疗方法的有效性，提高患者服用调脂药的依从性，调脂治疗需要设定目标值。应根据ASCVD的不同危险程度，确定启动调脂药物治疗的LDL-C水平以及需要达到的LDL-C目标值,《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中启始值及目标值见表3。非-HDL-C目标值比LDL-C目标值高0.8 mmol/L（30 mg/dl）。表3：不同ASCVD危险人群LDL-C和非-HDL-C治疗达标值[mmol/L（mg/dl）]4.他汀类药物是目前调脂治疗的首选药物。建议临床上起始宜应用中等强度他汀，根据患者降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合使用，可获得安全有效的调脂效果。5.目前尚缺乏对高胆固醇血症之外的血脂异常进行干预的临床试验证据。当血清TG水平>1.7 mmol/L（150 mg/dl）时,首先是用非药物性干预措施。对于TG水平轻、中度升高者[2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）]，为降低ASCVD发病风险，虽然降低LDL-C水平仍为主要干预目标，但应特别强调非-HDL-C需达标。经他汀治疗后，如果非-HDL-C仍不能达标，可在他汀类药物的基础上加用贝特类、高浓度鱼油制剂。对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L（500 mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C药物（如贝特类、高浓度鱼油制剂或烟酸）。对于HDL-C6.开始调脂药物治疗前，应进行肝酶和肌酶基线值的检测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及肝酶和肌酶，如血脂达标且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查1次。如治疗3~6个月后血脂未达标，则需调整调脂药剂量或种类，或联用不同作用机制的调脂药治疗。每当调整调脂药或剂量时，都应在治疗6周内复查。4.血糖监测与控制：4.1我国糖尿病、糖尿病前期的患病情况及对心血管病变的影响近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。2007至2008年全国14个省市的糖尿病的流行病学调查，显示我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%。糖尿病前期的患病率为15.5%。糖尿病是心、脑血管疾患的危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍。糖尿病前期也与心、脑血管疾病发生风险增加相关。糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、高血压等心脑血管病变的重要危险因素。4.2糖尿病、糖尿病前期的诊断目前我国使用的诊断标准为1999年WHO制定的标准。糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准见表4和表5。空腹血糖或75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2 h血糖可单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2 h血糖值。建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。表4：糖代谢状态分类（WHO 1999年标准）表5：糖尿病的诊断标准4.3糖尿病前期的干预措施1．高危人群的糖尿病筛查：成年人中糖尿病高危人群的定义：在成年人（>18岁）中，具有下列任何1个及以上的糖尿病危险因素者：（1）年龄≥40岁；（2）有糖调节受损史；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；（7）高血压（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），或正在接受降压治疗；（8）血脂异常（HDL-C≤0.91 mmol/L、TG≥2.22 mmol/L），或正在接受调脂治疗；（9）ASCVD患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征患者；（12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者。2．强化生活方式干预预防2型糖尿病：多项随机对照研究显示，糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20 min的中等强度活动；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%。芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组可使2型糖尿病发生风险下降43%。美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组可使糖耐量减低进展为2型糖尿病的风险下降58%。此外，在其他国家的糖耐量减低患者中开展的研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管病危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标是：（1）使超重或肥胖者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%~10%；（2）每日饮食总热量至少减少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；（4）中等强度体力活动，至少保持在150 min/周。3．药物干预预防2型糖尿病：在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，口服降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二甲双胍与TZD联合以及减肥药奥利司他、中药（天芪胶囊）等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。鉴于目前我国的经济发展水平与预防糖尿病相关的卫生保健现状。因此，我们暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。4.4 2型糖尿病防治中的血糖监测与控制策略1．血糖控制益处：糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、日本Kumamoto研究等强化血糖控制的临床研究结果提示，在糖尿病早期阶段的糖尿病患者中，强化血糖控制可显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。UKPDS研究还显示，在肥胖或超重人群中，二甲双胍的使用与心肌梗死和死亡的发生风险显著下降相关。对DCCT和UKPDS研究人群的长期随访结果显示，早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。对新诊断和早期2型糖尿病患者，采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险。2．血糖控制目标：2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异（表6）。表6：中国2型糖尿病综合控制目标制定2型糖尿病患者综合目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为相对宽松的HbA1c目标（如在治疗调整中，可将HbA1c≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据SMBG的结果以及HbA1c水平综合判断。3．2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径：2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若患者无禁忌证，应一直在糖尿病的治疗方案中保留二甲双胍。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂或胰岛素增敏剂TZD（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药的联合治疗。2种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素）或采用3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽1受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。5.低剂量阿司匹林治疗：近年来尽管新型抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在ASCVD防治中的基础地位仍无法动摇。阿司匹林的作用机制在低剂量时是通过共价键结合，不可逆地将血小板花生四烯酸通路的环氧合酶1丝氨酸残基Ser530乙酰化，最终抑制血小板生成血栓烷A2。低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）用于哪些人群ASCVD的一级预防仍有争议。阿司匹林一级预防针对人群为无冠心病或卒中病史的成年人，这部分人群事件发生率低，缺血及出血风险权衡的难度大，获益及风险评估的准确性差。2009年ATTC荟萃分析对每个受试者的信息加以整合分析并进行了与出血风险相关的亚群分析后，发现年龄（每增加10岁）、男性、糖尿病、目前吸烟以及平均血压（每升高20 mmHg）均与出血相关，而这些因素也都是公认的心血管事件危险因素，即心血管事件风险越大，阿司匹林获益越大，出血风险也越大。只有在预防心血管病事件数明显超过出血风险时，使用阿司匹林才能获益超过风险，一级预防才有意义。结合最新循证证据与国内外各项指南内容，建议下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行ASCVD的一级预防：（1）10年ASCVD风险≥10%（图1）；（2）糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男（3）高血压患者，血压控制良好（（4）慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（eGFR）30~45 ml·min-1·1.73 m-2 ；（5）不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁，早发心脑血管疾病家族史（男2），血脂异常。需要指出的是：（1）用药前必须评估出血风险，并采取防范措施；出血危险因素包括服用大剂量阿司匹林、凝血功能紊乱、严重肝病、肾功能衰竭、血小板减少、正在使用增加出血风险的药物、消化道溃疡及上腹部疼痛病史、近期出血病史、难以控制的高血压等；对出血风险大于血栓风险的患者不推荐应用阿司匹林做一级预防；（2）年龄≥80岁或6.心房颤动患者卒中的一级预防：心房颤动是最常见并对患者健康有较大威胁的心律失常。心房颤动流行病学资料显示。我国人群心房颤动的患病率为0.77%，发病率随年龄增加而明显上升。心房颤动的主要威胁是发生卒中和体循环栓塞，从而对患者预后产生不良影响。对心房颤动患者进行危险分层并给予恰当的卒中预防治疗是一级预防的重要任务。1.对所有心房颤动患者都应进行卒中风险和出血风险评估。瓣膜性心脏病心房颤动（风湿性中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后），具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者应该接受抗凝治疗。2.对非瓣膜病心房颤动的患者应进行CHADS2评分，有条件者可进行CHA2DS2-VASc评分。凡是评分超过1分的患者，都应在患者同意并配合的情况下进行抗凝治疗（表7，表8）。表7：评价非瓣膜病心房颤动卒中风险的CHADS2评分表8：评价非瓣膜病心房颤动卒中风险的CHA2DS2-VASc评分3.对非瓣膜病患者应进行HAS-BLED评分。≥3分者为出血高危患者。高危患者并非抗凝治疗的禁忌，但需要调整抗凝治疗的策略（如使用低剂量的新型抗凝药）并纠正非不可逆因素（如高血压、肝肾功能不全、酗酒、合并药物，国际标准化比值调整）（表9）。表9：口服抗凝药物治疗时出血风险的HAS-BLED评分4.用国际标准化比值（目标2.0~3.0）调整剂量的华法林治疗有明确减少卒中和体循环栓塞的效果。凡无其他抗凝治疗条件的高危心房颤动患者，仍推荐使用华法林治疗。在医生指导下定时监测并调整剂量，注意影响华法林的食物和药物因素，以保证其安全有效。5.新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）已取得了明确的临床证据，其疗效不劣于或优于华法林，出血不多于或少于华法林，都明确地减少颅内出血，目前临床应用越来越多。要按照相关指南和患者的病情选择并正确应用新型口服抗凝药。6.新型口服抗凝药不能用于瓣膜病心房颤动患者。7.阿司匹林与氯吡格雷联合治疗的疗效不如华法林，单用阿司匹林效果较差。只在不能应用任何抗凝药的患者中使用。8.对不能使用抗凝治疗的患者，可考虑左心耳封堵治疗。（未完待续【接下文】）下载本文