编号：作业单位：111
| 申请人 | 工作区域 | 222加油站 | ||
| 工作内容描述： 222加油站的形象包装工程 | ||||
| 受影响相关方： | ||||
| 是否附工作计划 □是 □否 | 其它附件（危害识别、安全工作方案等）： | |||
| 是否附图纸 □是 □否 | 图纸说明： | |||
| 有效期： 从……..年…….月……日……..时到…..….年……月……日….…时 | ||||
| □ 承包商工作 | □ *受限空间 |
| □ 非计划性维修工作 | □ *吊装作业 |
| □ 交叉作业 | □ *管线打开 |
| □ *临时用电 | □ *挖掘作业 |
| □ *动火 | □ *高处作业 |
| □高压气体/液体 | □易燃性物质 | □腐蚀性液体 | □蒸汽 |
| □惰性气体 | □有毒有害化学品 | □高温/低温 | □触电 |
| □淹没/埋没 | □噪音 | □产生火花/静电 | □旋转设备 |
| □坠落 | □辐射 | □不利天气 | □其它（请注明） |
| 安全注意事项： | |||
| 检测时间 | ||||
| 检测位置 | ||||
| 氧气检测浓度% | ||||
| 可燃气体浓度LEL%（ ） | ||||
| 有毒气体浓度%（ ） | ||||
| 本人确认工作开始前气体检测已合格。 | 检测人签字： | 确认人签字： | ||
| 注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）： | ||||
| 工作前安全措施（工作区域准备） | 个人安全防护装备 | ||
| □工作区域围栏/警戒线 | □设路障 | □安全眼镜 | □全封闭眼罩 |
| □挂工作警示牌 | □通讯工具 | □防静电服装 | □安全帽 |
| □通风 | □火花防护罩 | □安全鞋 | □护耳 |
| □安全充淋设施 | □气体检测仪 | □正压式呼吸器 | □防毒面罩 |
| □紧急疏散指示 | □消防设施 | □手套种类： | □绝缘服 |
| □防爆机具 | □急救设施 | □防弧面具 | □安全带 |
| □设备需隔离 | □气体检测 | □安全绳 | □焊接护目镜 |
| □夜间照明和警示灯具 | □逃生设施 | ||
| □其它准备： | □其它个人防护用品： | ||
| 工作前安全措施（工作区域准备） | 个人安全防护装备 | ||
| □工作区域围栏/警戒线 | □设路障 | □安全眼镜 | □全封闭眼罩 |
| □挂工作警示牌 | □通讯工具 | □防静电服装 | □安全帽 |
| □通风 | □火花防护罩 | □安全鞋 | □护耳 |
| □安全充淋设施 | □气体检测仪 | □正压式呼吸器 | □防毒面罩 |
| □紧急疏散指示 | □消防设施 | □手套种类： | □绝缘服 |
| □防爆机具 | □急救设施 | □防弧面具 | □安全带 |
| □设备需隔离 | □气体检测 | □安全绳 | □焊接护目镜 |
| □夜间照明和警示灯具 | □逃生设施 | ||
| □其它准备： | □其它个人防护用品： | ||
| 本许可证是否可以延期： □是 □否 最多延期次数： |
| 延期有效期：从 年 月 日到 年 月 日 |
| 延期有效期：从 年 月 日到 年 月 日 |
| 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。 | 申请人：…… ……（作业单位现场负责人） 年 月 日 时 |
| 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。 | 批准人：………（生产单位工作区域负责人） 年 月 日 时 |
| 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 | 单位： 确认人： |
| 单位： 确认人： | |
| 单位： 确认人： | |
| 单位： 确认人： |
| 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。 | 申请人： 年 月 日 时 | 批准人： 年 月 日 时 |
| 因以下原因，此许可证取消： | 提出人： 批准人： 年 月 日 时 |
动火申请单位：111 编号：
| 动火单位 | 111 | 动火工作内容说明： 222加油站的便利店形象包装焊割。 我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。 动火申请人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 动火区域 | 222加油站 | |||||||||||||||
| 动火位置 | 便利店 | |||||||||||||||
| 附工作安全分析 | 是□ | 否□ | ||||||||||||||
| 附安全作业计划书 | 是□ | 否□ | ||||||||||||||
| 动火级别 | 一级□ | 二级□ | 三级□ | |||||||||||||
| 其他附件（包括图） | ||||||||||||||||
| 本许可证有效期限：从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 | ||||||||||||||||
| 动火作业人（签字） 年 月 日 时 | 动火作业单位监护人（签字） 年 月 日 时 | 动火单位监护人（签字） 年 月 日 时 | ||||||||||||||
| 动火作业类型： □焊接 □气割 □切割 □燃烧 □明火 □研磨 □打磨 □钻孔 □破碎 □捶击 □使用非防爆电器设备 □使用内燃发动机设备 □其他特种作业 □其它 □其它 □其它 | ||||||||||||||||
| 可能产生的危害因素： □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 其它：□ □ □ □ | ||||||||||||||||
| 安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“×”） □设备已排空、置换、吹扫 □动火区域可燃物已清除 □消防设备准备妥当 □设备已有效隔离 □动火区域通风已合格 □消防监护到位 □需要其他特种人员作业许可证 □设备机具、检测仪器符合要求 □动火区域已设置围栏和标识 □动火监测/监护人已到位 □人员培训合格 □气体检测合格 □个人防护装备齐全 □其他应急设施和人员已到位 □特种作业人员持证 □窖井、沟渠等已隔离 □其它 □其它 | ||||||||||||||||
| 气体检测： | ||||||||||||||||
| 测试时间 | ||||||||||||||||
| 测试位置 | ||||||||||||||||
| 氧气测试浓度% | ||||||||||||||||
| 可燃气体浓度LEL% | ||||||||||||||||
| 测试人 | ||||||||||||||||
| 注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）： | ||||||||||||||||
| 许可证 批准 | 我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。 批准人签字： 日期： 年 月 日 时 | |||||||||||||||
| 申请人签字： 年 月 日 | 动火单位负责人签字 年 月 日 | |||||||||||||||
| 许可证延期 | 本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次 | |||||||||||||||
| 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 | ||||||||||||||||
| 动火申请人： 日期： 时间： | 动火批准人 日期： 时间： | |||||||||||||||
| 许可证终止 | 动火作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止动火作业许可证。 动火结束时间： | 动火申请人： 终止时间： 日期： | 动火批准人： 终止时间： 日期： | |||||||||||||
| 许可证取消 | 因以下原因，此许可证取消： | 提出人： 批准人： 年 月 日 时 | ||||||||||||||
| 其它记载 | ||||||||||||||||
申请单位：111 编号：
| 作业单位 | 111 | |||||||||||||||
| 施工单位 | 111 | |||||||||||||||
| 作业地点 | 222加油站 | |||||||||||||||
| 作业人员 | ||||||||||||||||
| 作业内容 | 222加油站形象包装工程 | |||||||||||||||
| 有 效 期 限 | 从年 月 日时至年 月 日时 | |||||||||||||||
| 许可证延期 | 本许可证是否可以延期 □是 □否，如果是，最多延期次数： 次 | |||||||||||||||
| 本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 | ||||||||||||||||
| 申请人： 监护人： | ||||||||||||||||
| 主要安全措施 | ||||||||||||||||
| □作业人员身体条件符合要求 | □作业人员携带工具袋 | □垂直分层作业中间有隔离 | ||||||||||||||
| 口作业人员着装符合工作要求 | □设置围栏、警戒线、夜间警示灯 | □梯子或绳梯符合安全要求 | ||||||||||||||
| □作业人员配戴安全带 | □作业点照明充足 | □在非承重物上作业时搭设承重板 | ||||||||||||||
| □30米以上作业配备通信工具 | □员工进行了充分的培训 | □员工清楚坠落风险 | ||||||||||||||
| □其它措施 | □――― | □――― | ||||||||||||||
| 坠落防护设施检查 | ||||||||||||||||
| 锚固点： | 水平生命线： | 垂直生命线： | ||||||||||||||
| □锚固点适当 | 口于工作面 | □ 强度> 2268公斤 | □口不用来做平衡 | □专业人员设计 | □用索人员数量 | |||||||||||
| □支撑力＞2268 公斤 | □锚固点充足 | □无刃口接触 | □侧向摆动防护 | □专门的锚固点 | □有初始松弛度 | |||||||||||
| □高于肩部 | □首次上下保护 | □连接／断开保护 | □ | □无磨损 | □钢制滑扣件 | |||||||||||
| 坠落阻止器： | 系索： | 弹性救生索： | ||||||||||||||
| □与救生索匹配 | □有自锁装置 | □不超过1 8米 | 口机械钩锁 | 口培训已完成 | 口高于头部 | |||||||||||
| 口在可用状态 | 口安装方向正确 | 口可手动调节 | 口是双重系索 | 口维护检查 计划 | 口 | |||||||||||
| 口有操纵杆 | 口定期检查 | 口有缓冲装置 | 口 | 口末端正确 绞接 | 口 | |||||||||||
| 钩锁： | 全身式安全带： | 其它事项 | ||||||||||||||
| 口双锁式钩锁 | 口受压／磨损／变形／弹性检查 | 口连接部件齐全 | 口完成使用培训 | 口坠落净空 | 口有救援方案 | |||||||||||
| 口制造商认可的方式连接 | 口 | 口定期检查 | 口承载连接不 用尼龙 | 口坠落摆动隐患消除 | 口 | |||||||||||
| 批准 | 本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。 作业负责人签字 日期： 年 月 日 | 本人已同作业单位(人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了现场检查， 我对本工作及工作人员的安全负责。 批准人签字 日期： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并且并负责在作业过程中予以落实。 | 监护人： 日期： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 关闭 | 作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。 | 作业单位负责人： 日期： 年 月 日 | 批准人 日期： 年 月 日 | |||||||||||||
| 取消 | 因以下原因，此许可证取消： | 取消人： 日期： 年 月 日 | ||||||||||||||
编号：
| 临时用电单位 | 111 | |||||||||||
| 临时用电用途 | 焊接、切割 | 用电地点 | 配电房 | |||||||||
| 用电期限 | 年 月 日 时 至 年 月 日 时 | |||||||||||
| 临时用电单位填写 | 配送电单位确认、填写 | |||||||||||
| 用电设备清单 | 电源接入点 | 配电房 | 工作电压 | 220V | 电气专业人员 | |||||||
| 设备名称 | 负荷（kW） | 用电线路:符合“√”不符合“×” | 用电设备:符合“√”不符合“×” | |||||||||
| 切割机 | □接引点确认 □上锁点确认 | □电源接线状态 □焊接设备 | ||||||||||
| 电焊机 | □电缆规格及走向 □接地 | □电缆及设备外观 □手持电动工具 | ||||||||||
| 砂磨机 | 1 | □漏电保护 □负荷确认 | □电气绝缘状况 □临时照明 | |||||||||
| □防爆区域 □线路架空 | □设备防护罩 □符合防爆要求 | |||||||||||
| □线路标志 □穿越保护 | □测量检查临时用电设备电源插头 | |||||||||||
| □配电盘、箱开关 □一机一闸 | □设备外壳绝缘＞1M | |||||||||||
| 负荷合计 | 6 | □临时用电组织设计 □其他 | □其他 | |||||||||
| 安全注意事项（电气专业人员）： | ||||||||||||
| 本人已对临时用电相关资料、情况进行 了核实,并对用电设备进行了检查，确 认该作业许可证的安全措施已落实。 用电单位申请人： 年 月 日 时 | 本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。 电气专业人员： 年 月 日 时 | 本人已同申请单位、电气专业人员讨 论了安全工作方案,确认该工作许可 证的安全措施已落实，电气专业人员 已进行了检查,我对本工作及作业人员的安全负责。 配送电单位批准人： 年 月 日 时 | ||||||||||
| 许可证 关闭 | 已经按照临时用电组织设 计中的拆除方案安全地拆 除所有临时用电线路和设 备，许可证可以关闭。 | 电气专业人员： 年 月 日 时 | 用电单位申请人： 年 月 日 时 | 配送电单位批准人： 年 月 日 时 | ||||||||
| 许可证取消 | 因以下原因，此许可证取消： | 提出人： 批准人： 年 月 日 时 | ||||||||||
| 受影响相关方共同签署： 本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影 响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 | 单位： 确认人: 单位： 确认人： | |||||||||||
编号： 作业单位：111
| 部门 | 工作任务简述 | □新的工作任务 □已作过的工作任务 □低风险的工作任务 | 分析 人员 | 许可证 | 相关 操作规程 | 有无 交叉作业 | 特种作业 人员是否有 资质证明 | ||
| 形象 包装 | 日期 | 有 | 临时用电 动火 高空作业 | 无 | 有 | ||||
| 工作 步骤 | 危害 描述 | 后果及影响 人员 | 风险评价 | 现有控制 措施 | 建议改进 措施 | 改进后的 残余风险 是否可接受 | |||
| 暴露 频率 | 可能 性 | 严重 度 | 风险 值 | ||||||
| 1 | 火灾 | 人身伤害 财产损失 | 6 | 1 | 7 | 低 | 消防器材 | 加强施工监管 | 是 |
| 2 | 坠落 | 人身伤害 | 6 | 1 | 7 | 低 | 安全带 | 加强施工监管 | 是 |
| 3 | 机械 伤害 | 人身伤害 | 6 | 1 | 7 | 低 | 防护罩 | 加强施工监管 | 是 |
| 以下空白 | |||||||||
**** *** ***
填空题：
1、施工方在施工现场必须设置一名专职 ，并持证上岗；
2、施工现场一切用电作业，必须由专职 负责实施；
3、凡进入现场施工人员必须佩戴好 ，不得穿硬底、高跟鞋及拖鞋进场施工；
4、施工现场必须设置防护栏、悬挂安全标识及 标志，非施工人员不得进入施工现场；
5、施工过程中三不伤“ 、 、 ”
判断题：
1、施工人员饮酒、疲劳、带病可以施工。 （ ）
2、在加油站施工作业，可以边施工边办理作业票。 （ ）
3、施工过程的所有物料不得影响加油站安全及堵塞消防和安全疏散通道。 （ ）
4、施工方严格按“施工方案”进行施工，施工过程中，如发生意外情况，应及时处理无需报告。 （ ）
5、施工现场必须设置防护栏、悬挂安全标识及警示标志，小孩可以进入施工现场。 （ ）
6、在加油站现场只要不防碍加油站工作的情况下，可以吸烟、接打手机。 （ ）
7、高处作业时，不戴安全帽也可以作业。 （ ）
8、特种作业人员必须持证方可上岗。 （ ）下载本文
