工 程 竣 工 验 收 报 告
市政备－1
工程名称：四川遂宁经济开发区西宁片区2号合同工程
验收日期： 年 月 日
建设单位（盖章）： 四川遂宁经济开发区管理委员会
填 写 说 明
1、工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。
2、填写内容要求真实，语言简练，字迹清楚。
3、工程竣工报告一式五份，建设单位、监督站、备案机关、监理单位、施工单位各持一份。
一、工程概况
| 工程名称 | 四川遂宁经济开发区西宁片区2号合同工程 | 工程地点 | 遂宁市船山区 | ||
| 工程规模 | 4987.98万元 | 工程造价 （万元） | |||
| 结构类型 | 沥青砼路面 | 工程用途 | 市政交通 | ||
| 施工许可证号 | 开工日期 | 2008年3月3日 | |||
| 监督单位 | 监督登记号 | ||||
| 建设单位 | 四川遂宁经济开发区管理委员会 | ||||
| 勘察单位 | 中机工程勘察设计研究院 | 资 质 证 号 | 220006 | ||
| 设计单位 | 中国市政工程西南设计研究院 | 220018-Sj | |||
| 施工单位 | 重庆巨能建设（集团）有限公司 | A1011050010901-6/3 | |||
| 监理单位 | 美国生态与环境公司 | ||||
| 施工图 审查单位 | |||||
（一）验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组：
| 组 长 | |
| 副组长 | |
| 组 员 |
1、建设单位主持验收会议；
2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况；
3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料；
4、验收组实地查验工程质量；
5、验收组对各专业形成工程竣工验收意见并签名。
三、工程质量评定
专业工程
| 名 称 | 质量保证 资料评定 | 外观质量 评 定 | 实测实量 评 定 | 评定等级 | 监理工程师签 名 |
| 道路工程 | |||||
| 桥梁工程 | |||||
| 排水工程 | |||||
| 供电及照明 工 程 | |||||
| 交通设施 工 程 | |||||
| 给水工程 | |||||
| 污水处理 工 程 | |||||
| 防洪工程 | |||||
| 隧道工程 | |||||
| 姓 名 | 工 作 单 位 | 职 称 | 职 务 | 签 名 |
竣工验收结论：
| 验收日期： 年 月 日 | ||||
| 建设单位 （公章） 项目负责人： 法人代表： | 监理单位 （公章） 项目总监： | 施工单位 （公章） 项目负责人： 法人代表： | 勘察单位 （公章） 项目负责人： | 设计单位 （公章） 项目负责人： |
