填表日期： 编号：
| 企业名称 | 类别 | 药品生产企业□ 药品经营企业□ | ||||||||||||||||
| 详细地址 | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 电话号码 | 传 真 | ||||||||||||||||
| 许可证 | 许可证名称 | 许可证号 | 企业负责人 | |||||||||||||||
| 企业名称 | 注册地址 | |||||||||||||||||
| 生产地址 | 分类码 | |||||||||||||||||
| 发证机关 | 食品药品监督管理局 | 发证日期 | 有效期至 | |||||||||||||||
| 生产范围 | ||||||||||||||||||
营业执照年审 是□ 否□ | 企业名称 | 法定代表人 | ||||||||||||||||
| 企业地址 | 注册资金 | 万元 | ||||||||||||||||
| 注册号 | 公司类型 | |||||||||||||||||
| 发证机关 | 工商行政管理局 | 发证日期 | 有效期至 | |||||||||||||||
| 经营范围 | ||||||||||||||||||
| 质量认证 情 况 | 证书 编号 | 通过 认证 | 质量认证范围 | |||||||||||||||
| 发证日期 | 有效期至 | |||||||||||||||||
| 税务登记号 | 组织代码 年审是□否□ | 有效期 | ||||||||||||||||
| 采购部意见 | 签 名： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 质量信誉 | 实地考察结论： 签 名： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 审核情况 | 签 名： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 审批意见 | □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方
签 名： 年 月 日 | |||||||||||||||||
填表日期： 编号：
| 药品名称 | 通用名称： 商品名： | 生产企业 | 名称： 地址： | ||
| 注册批件号 | 剂型 | 药品分类 | |||
| 批准文号 | 批准文号有效期 | 药品效期 | |||
| 药品标准 | 规格 | 包装规格 | 每盒装 每盒装 | ||
| 新药证书号 | 储存条件 | ||||
| 物价批文 | 零售价 | 包装及说明书备案件 | 有□ 无□ | ||
| 注册商标 | |||||
适应症、禁忌、不良反应、注意事项等 | 【功能主治】。 【不良反应】 【注意事项】 【禁 忌】 | ||||
| 申请原因 | 签字： 日期： | ||||
| 采购部意见 | 签字： 日期： | ||||
| 审核情况 | 签字： 日期 | ||||
| 审批意见 | □同意进货 □不同意进货 签字： 日期： | ||||
