受检学校： 年 月 日
| 序号 | 工作措施 | 检查结果（打“√”） | 备注 | ||
| 1 | 2016-2017年期间将预防艾滋病教育工作纳入本校年度考核内容情况 | 部分年份纳入 | |||
| 每年纳入 | |||||
| 2 | 2016-2017年期间本校开展预防艾滋病教育情况 | 部分年份开展 | |||
| 每年开展 | |||||
| 3 | 2016-2017年期间对学生进行预防艾滋病专题教育的课时 | 不足6课时（初中） | |||
| 6课时及以上（初中） | |||||
| 不足4课时（高中） | |||||
| 4课时及以上（高中） | |||||
| 4 | 2016-2017年期间本校开展经常性预防艾滋病宣传教育情况 | 学校图书馆或阅览室配备相关科普读物，供师生开架阅读或借阅 | |||
| 校园宣传栏中设有相对固定的艾滋病防治宣传园地 | |||||
| 校园网中设置相对固定的艾滋病防治宣传栏目 | |||||
| 校园广播、闭路电视等不定期地宣传预防艾滋病科普知识 | |||||
| 其他形式（请填写具体形式） | |||||
| 5 | 2016-2017年期间本校开展世界艾滋病日宣传活动情况 | 部分年份开展 | |||
| 每年开展 | |||||
| 6 | 2016-2017年期间本校负责预防艾滋病教育的教师接受学校预防艾滋病教育培训情况 | 部分教师接受过培训 | |||
| 所有教师接受过培训 | |||||
| 7 | 2016-2017年期间当地卫生部门对本校预防艾滋病教育工作提供支持情况 | 提供宣传资料 | |||
| 开展专题讲座 | |||||
| 提供宣传经费 | |||||
| 其他支持（请填写具体方式） | |||||
| 8 | 学生艾滋病基本知识知晓率抽查情况 | 部分年份开展学生艾滋病基本知识知晓率抽查 | ||
| 每年开展学生艾滋病基本知识知晓率抽查 | ||||
| 9 | 学生艾滋病基本知识知晓率 | 抽查人数（ 人） | ||
| 合格人数（ 人） | ||||
| 知晓率（ %） |
