一 、护理部负责拟定护理质量各项考评项目，每月不定时地对护理质量进行检查考评，考评成绩归档保存。督促提高护理质量，不断改进护理工作。

二、护士长根据护理部工作年计划、季安排，组织实施。

三、按要求填写护士长手册，护理部定时检查。

四、每月组织护理查房，并有记录。

五、护士长每日上午不离开病区检查护理质量。

六、每月检查一次等级护理措施的落实。

七、每季度对本科护士理论考试一次，并有记录。

八、每月对科内年轻护士进行操作考核。

九、每二周组织业务学习，并有记录。

护理质量控制与持续改进方案

1. 护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督察落实整改情况。

2. 各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

3.各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关、对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4. 护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

4.护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院质控办进行奖惩。

                                      护理部  

二零一零年元月一日

           护理人力资源调配预案

为保证病人安全，确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。

1.建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2.凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理，病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。

3.报告程序

（1）正常上班时间：护士——护士长、科主任——护理部主任——分管院长

（2）夜班、节假日：护士——护士长、科主任——总值班——护理部主任——分管院长

（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。

4.护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院及护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

5. 理应急调配小组成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。

6.具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。

7.护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内、院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。

8.应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。

                                       护理部  

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