报告日期: 年 月 日
| 病人姓名: 病历号: | 入院诊断： 1、 2、 | |
| 性别: 年龄: | ||
| 入院日期: 年 月 日 | ||
| 感染日期: 年 月 日 | 易感因素 | |
| 感染诊断: 1、 2、 | 糖尿病 □ 抗生素 □ | 泌尿道插管 □ |
| 肝硬化 □ 药瘾者 □ | 动静脉插管 □ | |
| 病原学检查：是 否 标本名称： | 放 疗 □ 化 疗 □ | 使用呼吸机 □ |
| 病原体：1、 2、 | 免疫抑制剂 □ | 人工装置 □ |
| 报告科室： 报告人： | 肿 瘤 □ | 引流管 □ |
| 填表说明： 1、医院感染病例报告人于24小时之内报告医院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。 2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应及时报告主管院长和医务科。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于12小时之内报告当地卫生行政部门 | 营养不良 □ | 手 术 □ |
| WBS计数<1.5×109/L □ | 其 他 □ | |
| 备注： | ||
XX医院感染病例报告卡
报告日期: 年 月 日
| 病人姓名: 病历号: | 入院诊断： 1、 2、 | |
| 性别: 年龄: | ||
| 入院日期: 年 月 日 | ||
| 感染日期: 年 月 日 | 易感因素 | |
| 感染诊断: 1、 2、 | 糖尿病 □ 抗生素 □ | 泌尿道插管 □ |
| 肝硬化 □ 药瘾者 □ | 动静脉插管 □ | |
| 病原学检查：是 否 标本名称： | 放 疗 □ 化 疗 □ | 使用呼吸机 □ |
| 病原体：1、 2、 | 免疫抑制剂 □ | 人工装置 □ |
| 报告科室： 报告人： | 肿 瘤 □ | 引流管 □ |
| 填表说明： 4、医院感染病例报告人于24小时之内报告医院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。 5、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应及时报告主管院长和医务科。 6、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于12小时之内报告当地卫生行政部门 | 营养不良 □ | 手 术 □ |
| WBS计数<1.5×109/L □ | 其 他 □ | |
| 备注： | ||
