编号：
| 工程名称：北京市平谷区放光新型农村社区工程15# |
| 取样部位：15#基础底板、墙体31/B-C轴 |
| 样品名称：橡胶止水带 |
| 取样数量：1组 |
| 取样地点： 施工现场 |
| 见证取样记录 见证送检记录 |
| 见证取样：现场取样 |
| 样品名称：橡胶止水带 |
| 拉伸强度、扯断伸长率 |
| 撕裂强度 |
| 取样人： 送检人： |
| 取样见证人： 送检见证人： |
| 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 |
| 说明： 1：此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）人、见证 人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2：本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 |
