医疗核心管理制度

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或专科为首诊医师和首诊专科，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室（或专科）医师会诊。

3、首诊医师休假（休息）前，应将患者移交医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。急危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

 二、三级医师诊疗制度

 1、建立三级医师诊疗体系，实行副主任医师（或主任医师）/科室主任、主治医师和住院医师三级医师诊疗制度。

2、住院医师门诊坐诊时，遇有不明原因或疑难疾病，请及时请示上级医师，在上级医师指导下，对患者进行相应诊疗。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（主任医师）/科室主任临时检查患者。

4、在专案管理中，初级医师接诊完成初步评估，对有不明原因或疑难病例，及合并症者应及时请示上级医师，并在其指导下完成诊疗，必要时予以请会诊或转诊。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、不易明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任、负责人或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 

四、会诊制度

1、保健会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。特殊病例随时会诊。

3、科内会诊原则上应每月举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加,业务院长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

科室应有选择性地对疑难病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由科主任主持，参加人员为科室质控小组管理成员和负责病例医护人员。

6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、手术分级管理制度

我科手术均为门诊小手术，涉及眼科、耳鼻喉科。

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，我科手术均为四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 

（二）手术医师分级

主治医师以上职称方可开展门诊手术。

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治及以上医师：可单独开展并熟练手握四类手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的副主任医师以上人员审批。

2、特殊手术：特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

 七、理疗、康复及功能训练前讨论制度

1、理疗、康复及功能训练是我科特殊诊疗项目，在开展前必须进行训练前讨论。

2、 训练前讨论会由专科负责人主持，专科内所有医师参加，护士长和责任护士必须参加。

3、 讨论内容包括：诊断及其依据；训练适应证；训练方式、要点及注意事项；训练可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了训练前同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；训练后注意事项，训练后效果追踪等；检查训练前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入训练病历。

4、 对于疑难、复杂，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请有关科室人员会诊，并做好充分的训练前准备。

八、死亡病例讨论制度

1、我科担负全区5岁以下儿童死亡病例讨论的督导任务。

2、组织并抽查全区医疗机构5岁以下儿童死亡病例的实施情况。

3、按照《深圳市5岁以下儿童死亡病例报告制度》及《深圳市5岁以下儿童死亡病例讨论制度》组织本院5岁以下儿童死亡病例评审。

九、查对制度

 1、保健门诊

1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、门诊号（专科病历号）。

2）执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

2、理疗、康复及功能训练室

1） 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2） 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3） 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4）康复、功能训练仪器使用时，查对仪器是否运转正常。

十、医生交制度

科室各专科值班需有一和二线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，本院见习期医师、进修医师、实习医师参加值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得单独值班。

 十一、新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

 十二、病历管理制度

1、建立健全科病历质量管理组织，执行医院“四级”病历质量控制体系中第一级质控并定期开展工作。一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1）、病历中的首次病程记录、训练前谈话、训练小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、诊断证明等重要记录内容，应由本科主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4、专科病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时登记备案。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送专人复印。

6、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，对科室及个人病历书写责任人进行相关通报和奖罚。

十三、护理分级管理制度（详见护理核心制度）

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