第二十四届浙江省青少年科技创新大赛科技创新成果奖集体项目申报书
项目名称：
申 报 者：
申报者所在学校：
完成项目所依靠的校外
青少年活动机构
（没有可不填）：
项目所属学科：请在确认的学科上划“√”
□ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学）
□ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □EN（工程学） □ ZO（动物学）
□ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学）
□ CS（计算机科学） □ SO（社会科学 ）
浙江省青少年科技创新大赛组织委员会
A．申报者情况
说明：1．申报者所在学校签章及辅导教师（如无辅导教师，则班主任老师代表）所在单位签章视为对申报者所填情况的确认。3。一式十份（含论文）。4。是否附申报者和署名作者照片可由各市决定。
| 第一作者情况 | 姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 申报者 免冠照片 | ||||||||||||||
| 是否团员 (少先队员) | 现学历类别 | □小学生 □初中生 □高中（含中专、技校）生 | |||||||||||||||||
| 学校全名 | |||||||||||||||||||
| 年 级 | |||||||||||||||||||
| 学 校 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||
| 学校电话 | |||||||||||||||||||
| 家 庭 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||||||||||
| 家长姓名 | 与申报者关系 | 家长工作单位 及其职务(或职称) | |||||||||||||||||
| 署名作者情况 | 姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 申报者 免冠照片 | ||||||||||||||
| 是否团员 (少先队员) | 现学历类别 | □小学 □初中 高中（含中专、技校）生 | |||||||||||||||||
| 学校全名 | |||||||||||||||||||
| 年 级 | |||||||||||||||||||
| 学 校 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||
| 学校电话 | |||||||||||||||||||
| 署名作者情况 | 姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 申报者 免冠照片 | ||||||||||||||
| 是否团员 (少先队员) | 现学历类别 | □小学 □初中 □高中 （含中专、技校）生 | |||||||||||||||||
| 学校全名 | |||||||||||||||||||
| 年 级 | |||||||||||||||||||
| 学 校 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||
| 学校电话 | |||||||||||||||||||
| 辅导教师 | 姓 名 | 性别 | 民族 | 年龄 | 专业 | 所 在 单 位 | 职务或职称 | ||||||||||||
| 项目全称 | |||||
| 该项目的选题 是怎样发现 (或选择)的 | |||||
| 设计(或研究撰写)该项目的目的和基本思路 | |||||
| 该项目的 制作过程 | |||||
| 该项目的 科学性、 先进性 和实用性 | 科学性： 先进性： 实用性： | ||||
| 在该项目中申报者的主要贡献(发明点或创新部分) | |||||
| 申报者各自 承担的工作 任务和工作量 | |||||
| 在完成该项目的过程中,申报者应用了哪些科学方法(或发明技法) | |||||
| 进一步完善该项目的建议和设想 | |||||
| 专利申请号 及授权日期 | 申请号____________ 批准号___________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准日期 年 月 日 | ||||
| 登载论文的报 刊及发表日期 | 登载论文的报刊名_____________________ 刊登日期 年 月 日 | ||||
| 申 报 者 确认事宜 | 申报者同意无偿提供申报项目介绍，由主办单位收入获奖项目汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己项目介绍的权力。 申报者（或监护人）签名： | ||||
| 项目简介 （或摘要） （250—300字左右） | |||||
| 申报项目所需提供的附件 | 附件：□ 外观图（□ 手绘图 □照片）、□ 结构图 □ 原理图、其它（注明）：________________________。 总计：____________件。 论文全文或说明全文（含必要的数据）、□ 参考书目单、其它（注明）:___________。 总计：____________件。 | ||||
| 资 格 认 定 | 学校 学籍 管理 部门 意见 | 申报者参赛时是否为在校的非成人教育的中小学校学生（含中专和技校学生）。 □ 是 □ 否 学校学籍管理部门盖章： （教务处章或校章均可） 负责人签名： 年 月 日 | |||
| 辅导 老师 （或 班主 任老 师） 意见 | 本项目是申报者于2003年7月1日后（含在辅导教师指导下）完成的科技实践活动（或社会实践活动）成果。 □ 是 □ 否 辅导教师（或班主任老师） 所在单位 （学校或校外机构）盖章： 辅导教师签名： 或班主任 年 月 日 | ||||
| 该项目在市级青少年科技创新竞赛上获奖情况 | 该项目于 年 月 日在 省（自治区、直辖市） 届青少 年科技创新竞赛上获 类 等奖。 | ||||
| 市级 评委会 推荐意见 | 评委会主任签名： 年 月 日 | ||||
| 市级 主办 单位 意见 | 负责人签名： 盖 章： 年 月 日 | ||||
