学校名称： 填表时间：
| 姓 名 | 性别 | 出生年月日 | 近期一寸 免冠相片 | |||
| 身份证号 | 民 族 | 汉 | ||||
| 入学年月日 | 准考证号 | |||||
| 学 制 | 学 号 | |||||
| 学习形式 | 层次属性 | |||||
| 专业名称 | 班 号 | |||||
| 考生类别 | 入学形式 | 入学总分 | ||||
| 工作单位 | 职 务 | |||||
| 单 位 通讯地址 | 邮政编码 | |||||
| 联系电话 | ||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | |||||
| 政治面貌、 何时何地加入何党派、 介绍人 | 无 | |||||
| 何时何地受过何种奖励或处分 | 无 | |||||
1、学习形式指脱产、业余、夜大、函授、电视教育、网络教育。
2、层次属性指高中起点专科、初中起点专科、高中起点本科、专科起点本科、第二学历本科
（或专科）、高职等。
3、考生类别指文科或理科。
4、入学方式指统一考试入学、第二专业学历、免试推选。
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