为了加强抗菌药物合理使用和抗菌药物分级分类使用管理，全面贯彻落实济南市卫生局《关于开展医院管理年活动切实加强医疗质量管理的意见》（济卫医发[2005]20号），根据卫生部《关于实施抗菌药物临床应用指导原则的通知》（卫医发[2004]285号）及卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发[2008]48号）文件精神，结合我院实际，制定本方案。

分类原则

第一条  按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为第一类药物（非使用药物）、第二类药物（使用药物）与第三类药物（特殊使用药物）三类。

（一）第一类药物（非使用药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）第二类药物（使用药物）：与非使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非药物使用。

（三）第三类药物（特殊使用药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

分级使用

第二条  临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》文件精神，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，进行抗菌药物治疗。一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类（非使用）抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二类（使用）抗菌药物敏感时，可选用第二类（使用）抗菌药物治疗；第三类（特殊使用）抗菌药物的选用应从严控制。

第三条  临床医师可根据诊断和患者病情开具第一类（非使用）抗菌药物处方；患者需要应用第二类（使用）抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用第三类（特殊使用）抗菌药物，应具有严格临床用药指征经抗感染或有关专家会诊同意，有具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

第四条  紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限一级的抗菌药物，但仅限于1天用量。

第五条  对住院病人，除按权限分级使用管理外，使用、更改、停用抗菌药物的，要在病历上详细分析记录，并纳入病历质量考核。

病原检测

第六条  医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。

监督管理

    第七条  医院成立由主管业务院长、医务科主任、临床抗感染专家、院感科主任、质量管理科主任、药学部主任、信息科主任、临床药师、及临床微生物医师组成的“抗菌药物管理委员会”。药学部、医务科负责制定抗菌药物分类管理细则；医务科、院感科负责制定分级使用细则；信息科负责建立高效的信息化管理平台并提供各种监控数据；医务科、药学部与质量管理科负责牵头，组织临床抗感染专家、临床药师、及临床微生物医师，按照医院《合理应用抗菌药物评价细则》定期对分级使用、预防用药、联合用药等情况进行督导检查。

    第  各专业科室必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据卫生部《抗菌药物应用指导原则》、卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》精神以及医院的《抗菌药物分级管理目录（试行）》，结合本专业实际情况，分别制定本专业《抗菌药物临床应用实施细则》，建立、健全本科室促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并报医务科、质量管理科备案。

第九条  医院按照《医疗机构药事管理暂行规定》建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

第十条  医院将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，定期通报各临床科室执行情况，加强监督管理，切实保证本方案的执行，促进抗菌药物的合理使用。

附件2             抗菌药物分级管理目录（试行）