表A-JL-16-B
委托日期： XX年XX月XX日 试样编号： 统一编号：
委托单位：XX市XX开发有限公司 联系人：XX 电话：XX
| （建设单位） |
| 施工单位：XX市XX建设有限公司 联系人：XX 电话：XX |
| 监理单位：XX市工程建设监理有限公司 联系人：XX 电话：XX |
| 工程名称：XX综合楼工程 使用部位：基础 |
| 样品名称：砂子 规格型号：中砂 产地/生产企业：易县 |
| 样品数量：一组（30㎏） 代表批量： X m³ 原检编号/炉批号： |
| 砼、砂浆试块成型日期： 强度等级： 养护方式： 检验类别：委托 |
| 样品历史及概况： 用于配制C30混凝土 |
| 检验目的与项目： 含泥量 泥块含量 筛分析 |
| 依据标准：JGJ52-2006 |
| 样品状态：样品干净，无杂物。 （收样人填写） |
| 样品处置： 留样 □ 客户领回 □ 按规定处置 □ |
| 备注： |
| 说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。 4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。 |
