姓名： 性别： 年龄： 床号： 文化程度： 总分：
| 序号 | 问题 | 答案 | 得分 |
| 1 | 今年是哪一年 | ||
| 2 | 现在是什么季节 | ||
| 3 | 今天是几月份号 | ||
| 4 | 今天是几号 | ||
| 5 | 今天是星期几 | ||
| 6 | 你现在在哪个省（市） | ||
| 7 | 你现在在哪个县（区） | ||
| 8 | 你现在在哪个乡（镇、街道） | ||
| 9 | 你现在在几层楼 | ||
| 10 | 这里是什么地方 | ||
| 11 | 复述：皮球 | ||
| 12 | 复述：国旗 | ||
| 13 | 复述：树木 | ||
| 14 | 计算：100—7= | ||
| 15 | |||
| 16 | —7= | ||
| 17 | —7= | ||
| 18 | —7= | ||
| 19 | 回忆：皮球 | ||
| 20 | 回忆：国旗 | ||
| 21 | 回忆；树木 | ||
| 22 | 辨认：手表 | ||
| 23 | 辨认：铅笔 | ||
| 24 | 复述：四十四只狮子 | ||
| 25 | 按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛” | ||
| 26 | 用右手那这张纸 | ||
| 27 | 再用双手把纸对折 | ||
| 28 | 将纸放在大腿上 | ||
| 29 | 请说一句完整的句子 | ||
| 30 | 请您按样子画图 |
